PEMERINTAH KABUPATEN ABCD

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DISI
Jl. ………………………………… Telp. …………………………..

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS DISI
Nomor : 188.4/ /SK/05.12/2018

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SURVEY IDENTIFIKASI

KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT

KEPALA PUSKESMAS DISI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memelihara mutu dan kinerja

pelayanan di Puskesmas DISI, perlu ditetapkan tim survey
tentang identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud point a, perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas DISI;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara);
2. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara);
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016
tentang Pedoman Progam Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2016
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016
tentang Manajemen Puskesmas;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

PEMBENTUKAN TIM SURVEY IDENTIFIKASI KEBUTUHAN
DAN HARAPAN MASYARAKAT TERHADAP KEGIATAN
UKM
Kesatu : Kepala Puskesmas menetapkan Tim Survey identifikasi kebutuhan
dan harapan masyarakat. Adapun Tim survey identifikasi
kebutuhan dan harapan masyarakat terlampir
Kedua : Tim Survey Identifikasi Kebutuhan dan Harapan Masyarakat
 sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu bertugas:
a. Mengumpulkan hasil survey Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat Terhadap Kegiatan UKM;
b. Mengidentifikasi hasil survey Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat Terhadap Kegiatan UKM;
c. Menganalisa hasil survey Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat Terhadap Kegiatan UKM;
d. Melaporkan hasil survey Identifikasi Kebutuhan dan
Harapan Masyarakat Terhadap Kegiatan UKM kepada
Kepala Puskesmas;
Kedua : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan
keputusan ini dibebankan pada anggaran Puskesmas DISI;
Ketiga : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan, apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan : di DISI
Pada Tanggal : 2018
Kepala Puskesmas DISI,

……………………………….
NIP. …………………………….
 LAMPIRAN : SK Kepala Puskesmas DISI Tentang
Pembentukan Tim Survey Identifikasi
Kebutuhan Dan Harapan Masyarakat
Terhadap Kegiatan Ukm
NOMOR : 188.4/ /SK/05.12/2018
TANGGAL : 2018

TIM SURVEY
DI PUSKESMAS DISI

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

1
2
3
4
5
6
7

Ditetapkan : di DISI
Pada Tanggal : 2018
Kepala Puskesmas DISI,

………….…………………..
NIP. ……………………………….