2023 PKM WU TATA NASKAH ASLI Fix - Compressed

PEDOMAN UMUM
TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

UPTD. PUSKESMAS WAY URANG
KECAMATAN KALIANDA KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
Kalianda, Juli 2023

Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang,
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006
PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
TAHUN 2023
DAFTAR ISI
SAMPUL ...…………………………………………………………………..... i
DAFTAR ISI ..…………………………………………………………………….. ii
SURAT KEPUTUSAN TATA NASKAH DINAS ..…………………………….. 1
LAMPIRAN SURAT KEPUTUSAN TATA NASKAH DINAS …………….... 4
BAB I PENDAHULUAN ……………………………………………………… 4
A. LATAR BELAKANG ……………………………………………… 4
B. TUJUAN …………………………………………………………….... 4
C. ASAS TATA NASKAH DINAS ……………………………………… 5
D. PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS ……………… 5
E. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS ……………………… 5
F. PENGERTIAN ……………………………………………………… 7
BAB II BENTUK NASKAH DINAS, PENGGUNAAN DAN
KEWENANGAN ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA
TUGAS,
PELAKSANA HARIAN ……………………………………………................ 11
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS ……………………… 11
B. ATAS NAMA DAN UNTUK BELIAU ……………………………… 12
C. PELAKSANAAN TUGAS ……………………………………………… 12
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN ……………………………………… 12
BAB III PENYUSUNAN TATA NASKAH …………………………….... 13
A. PRINSIP ……………………………………………………………… 13
B. PROSEDUR ……………………………………………………………… 13
C. PENGGUNAAN LAMBANG NEGARA, LOGO, DAN CAP
DINAS …………………………………………………………….... 19
D. CONTOH FORMAT NASKAH DINAS …………………………….... 26
BAB IV DOKUMEN PENDUKUNG PENYELENGGARAAN
PELAYANAN ……………………………………………………………… 27
A. KEBIJAKAN ……………………………………………………………… 27
B. PEDOMAN/PANDUAN ……………………………………………… 33
C. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN …...... 38
D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PUSKESMAS …........ 40
TATA NASKAH – 2023 ii

E. RENCANA STRATEGIS PUSKESMAS …............................................ 48

F. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS …................................ 49
G. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN ……… 54
H. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP) ……………………… 60
BAB V PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN ……………………… 63
A. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN ……… 63
B. PENYUSUNAN DOKUMEN ……………………………………… 63
C. PENGESAHAN DOKUMEN ……………………………………… 63
D. SOSIALISASI DOKUMEN ……………………………………………… 64
E. PENCATATAN DOKUMEN, DISTRIBUSI DAN PENARIKAN
DOKUMEN ………………………………………………………….. 64
F. TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN ……………………… 65
G. PENATAAN DOKUMEN ……………………………………………… 65
H. REVISI/PERUBAHAN DOKUMEN ……………………………… 66
I. REKAM IMPLEMENTASI ……………………………………………… 66
LAMPIRAN
TATA NASKAH – 2023 iii


DINAS KESEHATAN
Jl. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kelurahan Way Urang Kecamatan Kalianda (35551)
Email: puskesmaswayurang1@gmail.com Website: pkmwayurang.lampungselatankab.go.id FB: facebook.com/puskes.wu
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS WAY URANG
NOMOR: 445/ /IV.03/2023
TENTANG
PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

DI LINGKUNGAN UPTD. PUSKESMAS WAY URANG
KEPALA UPTD. PUSKESMAS WAY URANG,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas

pokok dan proses penyusunan dokumen akreditasi di lingkungan
UPTD. Puskesmas Way Urang di bidang administrasi perkantoran
perlu penyeragaman pengelolaan tata naskah sehingga format
yang digunakan dalam bentuk yang sama;
b. bahwa Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang
Nomor: 445/ /IV.03/2020 tentang Pedoman Umum Tata Naskah
di Lingkungan UPTD. Puskesmas Way Urang sudah tidak sesuai
dengan perkembangan organisasi, peraturan perundang-undangan,
dan perkembangan teknologi komunikasi dan informasi, sehingga
perlu diganti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala UPTD.
Puskesmas Way Urang tentang Pedoman Tata Naskah dan
Pengendalian Dokumen.
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara Nomor 80

tahun 2012 Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi
Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 1
Tahun 2014 Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34
TATA NASKAH – 2023 1

Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,

Klinik, Laboratorium Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat
Praktek Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 tahun
2017 Tentang Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Kementerian
Kesehatan;
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Bupati Lampung Selatan Nomor 17 Tahun 2023 tentang
Tata Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Lampung Selatan.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS WAY URANG

TENTANG PEDOMAN UMUM TATA NASKAH DI
LINGKUNGAN UPTD. PUSKESMAS WAY URANG.
KESATU : Penulisan seluruh dokumen administrasi di lingkungan UPTD.

Puskesmas Way Urang adalah sebagaimana tercantum dalam
lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan ini.
KEDUA : Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD. Puskesmas Way Urang

sebagaimana dimaksud dalam Diktum KESATU merupakan acuan
bagi seluruh staf UPTD. Puskesmas Way Urang dalam
menyelenggarakan tata naskah dinas.
KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan pelaksanaan

peraturan ini dibebankan pada anggaran dana terkait yang ada di
UPTD. Puskesmas Way Urang.
KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam peraturan ini akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Puskesmas Way Urang

Pada tanggal : Juli 2023
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006

LAMPIRAN:
KEPUTUSAN KEPALA
NOMOR : 445/ /IV.03 /2023
TANGGAL : Juli 2023
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas pokok UPTD. Puskesmas Way
Urang Kec. Kalianda Kab. Lampung Selatan dan proses penyusunan dokumen akreditasi
diperlukan pedoman di bidang administrasi pemerintahan di lingkungan UPTD.
Puskesmas Way Urang Kec. Kalianda Kab. Lampung Selatan.
Tata naskah dinas sebagai salah satu unsur administrasi umum meliputi, antara lain,
pengaturan tentang jenis dan penyusunan naskah dinas, penggunaan lambang, logo dan
cap dinas, penggunaan bahasa Indonesia yang baik dan benar, pengurusan naskah dinas
korespondensi, kewenangan, perubahan, pencabutan, pembatalan produk hukum, dan
ralat.
Ketentuan tentang tata naskah dinas yang berlaku di UPTD. Puskesmas Way Urang Kec.
Kalianda Kab. Lampung Selatan telah diatur dalam Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
Way Urang Kec. Kalianda Kab. Lampung Selatan Nomor: 445/ /IV.03/2023 tentang
Pedoman Tata Naskah dan Pengendalian Dokumen di Lingkungan UPTD. Puskesmas
Way Urang Kec. Kalianda Kab. Lampung Selatan.
B. TUJUAN
Tata Naskah UPTD. Puskesmas Way Urang Kec. Kalianda Kab. Lampung Selatan
sebagai pedoman dalam penyusunan dan pengelolaan dokumen bertujuan untuk
menciptakan kelancaran komunikasi tulis baik intern maupun ekstern yang efektif dan
efisien dalam rangka proses penyusunan dokumen Reakreditasi serta mendukung tertib
administrasi pelaksanaan tugas dan fungsi di lingkungan UPTD. Puskesmas Way Urang
Kec. Kalianda Kab. Lampung Selatan.

C. ASAS TATA NASKAH DINAS

1. Efisien dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam penulisan, penggunaan
ruang atau lembar naskah dinas, spesifikasi informasi, serta dalam penggunaan bahasa
Indonesia yang baik, benar dan lugas.
2. Pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah dibakukan.
3. Akuntabilitasi yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggungjawabkan dari segi isi, format, prosedur, kewenangan, keabsahan dan
dokumentasi.
4. Keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu kesatuan sistem.
5. Kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan tepat waktu dan
tepat sasaran.
6. Keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman secara fisik dan
substansi.
D. PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

1. Prinsip ketelitian diselenggarakan secara teliti dan cermat dari bentuk, susunan
pembentukan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan dalam
pengetikan.
2. Prinsip kejelasan diselenggarakan dengan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
3. Prinsip singkat dan padat diselenggarakan dengan menggunakan Bahasa Indonesia
yang baik dan benar.
4. Prinsip logis dan meyakinkan diselenggarakan secara runtut dan logis dan meyakinkan
serta struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
E. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

a) Pengelolaan surat masuk dilakukan melalui:
a. Instansi penerima menindaklanjuti surat yang melalui tahapan yaitu:
1) Diagenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke unit
pengelola.
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan klasifikasi surat dan arahan
pimpinan; dan
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Copy surat jawaban yang mempunyai tembusan disampaikan kepada yang berhak;

c. Alur surat-menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan

tertinggi hingga ke pejabat struktural terendah yang berwenang.
b) Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan yakni sebagai berikut :

a. Konsep surat keluar diparaf secara berjenjang dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya diagendakan oleh masing–masing unit tata usaha dalam rangka
pengendalian;
b. Surat keluar yang telah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang diberi nomor,
tanggal dan stempel oleh unit tata usaha di lingkungan UPTD. Puskesmas Way
Urang Kec. Kalianda Kab. Lampung Selatan;
c. Surat keluar sebagaimana dimaksud pada huruf b wajib segera dikirim.
d. Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
c) Tingkat keamanan dilakukan dengan mencantumkan kode pada sampul naskah dinas
sebagai berikut :
a. Surat sangat rahasia yang selanjutnya disingkat SR, merupakan surat materi dan
sifatnya memiliki tingkat yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia negara,
keamanan dan rahasia negara;
b. Surat rahasia yang selanjutnya disingkat R, merupakan surat materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi yang berdampak kepada kerugian negara
dan disintegrasi bangsa;
c. Surat penting yang selanjutnya disingkat P, merupakan surat yang tingkat
keamanan isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat;
d. Surat konfidensial yang selanjutnya disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan; dan
e. Surat biasa yang selanjutnya disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
d) Kecepatan proses adalah sebagai berikut:

a. Amat segera/kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima;
b. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima;
c. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima; dan
d. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 ( lima ) hari kerja setelah surat diterima.

e) Penggunaan kertas surat adalah sebagai berikut :

a. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah minimal 70 gram;
b. Penggunaan kertas HVS diatas 80 gram atau jenis lain, hanya terbatas untuk jenis
naskah dinas yang mempunyai nilai kesamaan tertentu dan nilai kegunaan dalam
waktu lama;
c. Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (215x330
mm);
d. Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4
(210x297 mm); dan
e. Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165x215 mm);
f. Warna kertas berwarna putih dengan kualitas baik.
f) Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi adalah sebagai berikut:

a. Jenis huruf menggunakan TIMES NEW ROMAN atau ARIAL dengan ukuran
huruf 12 atau sesuai dengan kebutuhan.
b. Spasi judul dan kop = 1 spasi, untuk pharagraf = 1,5 spasi, jarak antar pharagraf = 1
spasi
F. PENGERTIAN
1. Daerah adalah Daerah Kabupaten Lampung Selatan
2. Pemerintah Daerah adalah Penyelenggaraan Urusan Pemerintahan oleh Pemerintah
Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas otonomi dan tugas
pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-luasnya dalam system dan Prinsip
Negara Kesatuan Republik Indonesia Tahun 1945.
3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
4. Perangkat daerah adalah unsur pembantu Bupati dalam Penyelenggaraan Pemerintah
Daerah yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat DPRD, Dinas Daerah,
Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan, Kelurahan dan Lembaga Lain.
5. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya disingkat SKPD adalah Kerja Perangkat
Daerah Kabupaten Lampung Selatan yang terdiri dari Sekretariat Daerah, Sekretariat
DPRD, Dinas Daerah, Lembaga Teknis Daerah, Kecamatan, Kelurahan dan
Lembaga Lain.

6. Unit Pelayanan Teknis Daerah yang selanjutnya disingkat UPTD adalah unsur
pelaksana teknis operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan
dinas atau badan.
7. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan
jenis, format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan penyimpanan
naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
8. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang
dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah
daerah.
9. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lembaga/ logo dan cap dinas.
10. Stempel/ cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
11. Lambang Daerah adalah Lambang Daerah Kabupaten Lampung Selatan.
12. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama SKPD
tertentu yang ditempatkan di bagian atas kertas.
13. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan di bagian atas sampul naskah.
14. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
15. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada
pejabat atau pejabat di bawahnya.
16. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan
untuk melakukan tugas tertentu atas nama yang member mandate.
17. Penandatanganan naskah dinas adalah hak, kewajiban dari tanggungjawab yang ada
pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas dan
kewenangan pada jabatannya.
18. Keputusan Kepala SKPD adalah Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk
hukum yang bersifat penetapan, individual, konkrit, dan final.
19. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
20. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.
21. Surat Pernyataan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat
sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuatu hal.

22. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditunjukkan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
23. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan
yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang,
24. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua
belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan hukum yang
telah disepakati bersama.
25. Surat Perintah Tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan
fungsinya.
26. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
27. Surat Kuasa adalah naskah dinas dari pejabat berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
28. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan
kepada pejabat /pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara kedinasan.
29. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
30. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
31. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan kepada atasan.
32. Nota pengajuan konsep naskah dinas adalah naskah dinas untuk menyampaikan
konsep naskah dinas kepada atasan.
33. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
34. Telaahan Staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan anatara lain berisi
analisis pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
35. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
36. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dang
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.

37. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan
atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
38. Surat Pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
39. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang
dikirim melalui telekomonikasi elektronik.
40. Berita Acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atau sesuatu hal yang
ditandatangani oleh para pihak.
41. Notulen adalah naskah dinas yang membuat catatan proses sedang atau rapat.
42. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
43. Daftar Hadir adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atas
kehadiran sesorang.
44. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas
prestasi yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
45. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan sesuatu naskah dinas.
46. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah sejak ditetapkan
pencabutan tersebut.
47. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
48. Dokumen Ekternal adalah buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/referensi di dalam penyusunan dokumen.
49. Dokumen/arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit-unit pelayanan.
50. Dokumen/arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih
rendah/sudah tidak dipakai didalam kegiatan, untuk dokumen rekam medik apabila
pasien yang sudah mati atau di pindah.
51. Master dokumen yang telah lengkap/telah dinomori, disahkan dan
ditandatangani,namun belum dibubuhi cap.
52. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/rekam (contoh kelompok
SOP, KAK).
53. Dokumen Internal Puskesmas adalah dokumen yang dibuat oleh puskesmas terkait
dengan kegiatan puskesmas.

BAB II
BENTUK NASKAH DINAS, PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN
ATAS NAMA, UNTUK BELIAU, PELAKSANA TUGAS, PELAKSANA HARIAN
A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

Bentuk dan susunan naskah dinas terdiri atas:
1. Instruksi
2. Surat edaran
3. Surat biasa
4. Surat keterangan
5. Surat pernyataan
6. Surat perintah
7. Surat izin
8. Surat perjanjian
9. Surat perintah tugas
10. Surat perintah perjalanan dinas
11. Surat kuasa
12. Surat undangan
13. Surat keterangan melaksanakan tugas
14. Surat panggilan
15. Nota dinas
16. Nota pengajuan konsep naskah dinas
17. Lembar disposisi
18. Telaahan staf
19. Pengumuman
20. Laporan
21. Rekomendasi
22. Surat pengantar
23. Telegram
24. Lembaran daerah
25. Berita daerah
26. Berita acara
27. Notulen
28. Memo

29. Daftar hadir

30. Piagam
31. Sertifikat
32. STTPP
B. ATAS NAMA DAN UNTUK BELIAU

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan Internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2. Untuk beliau yang disingkat u.b. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat dibawahnya.
3. Tanggung jawab atas nama dan untuk beliau tetap berada pada pejabat yang
melimpahkan wewenang harus mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang
melimpahkan wewenang.
C. PELAKSANAAN TUGAS
1. Pelaksanaan tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif belum dilantik.
2. Plt diangkat dengan keputusan Kepala Dinas atau keputusan Bupati dan berlaku paling
lama 1 (satu) tahun.
3. Plt bertanggung jawab atas naskah dinas yang dilakukan.
D. PELAKSANA TUGAS HARIAN

1. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah dinas, karena
pejabat definitif berhalangan sementara.
2. Plh diangkat dengan keputusan kepala OPD atau keputusan bupati dan berlaku paling
lama 3 (tiga) bulan.
3. Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya
kepada pejabat definitif.

BAB III
PENYUSUNAN TATA NASKAH
A. PRINSIP
Penyusunan tata naskah memperhatikan prinsip:
1. Kejelasan berarti harus memperhatikan aspek fisik dan materi
2. Ketelitian berarti harus sesuai dengan bentuk, susunan, pengetikan, isi, struktur dan
kaidah bahasa.
3. Tepat dan akurat berarti yang dikemukakan dalam naskah dinas adalah fakta yang
benar.
4. Singkat dan padat, berarti harus menggunakan Bahasa Indonesia yang formal, efektif,
singkat dan lengkap.
5. Logis dan meyakinkan berarti naskah yang disusun harus mengikuti aturan yang
berlaku.
6. Pembakuan naskah sesuai dengan peraturan, berarti naskah yang disusun harus
mengikuti aturan yang berlaku.
B. PROSEDUR
1. Pengetikan
a) Ukuran dan jenis kertas
Kertas yang digunakan adalah sebagai berikut:
a) Kertas yang digunakan untuk tata naskah adalah HVS 70 gram;
b) Menggunakan kertas HVS di atas 70 gram atau jenis lainnya, hanya terbatas
untuk jenis tata naskah yang mempunyai nilai keamanan tertentu dan nilai
kegunaan dalam waktu lama;
c) Penyediaan surat berlambang negara berwarna kuning emas atau logo daerah
berwarna dicetak di atas kertas 70 gram;
d) Ukuran kertas yang digunakan untuk surat-menyurat adalah Folio/F4 (21,59
cm x 33 cm); dan
e) Ukuran kertas yang digunakan untuk makalah, paper dan laporan adalah A4
(210mm x 297mm); dan
f) Ukuran kertas yang digunakan untuk pidato adalah A5 (165mm x 215mm).

b) Bentuk Huruf (Fonts)

1) Naskah Dinas
Setiap tulisan naskah dinas menggunakan bentuk huruf Times New Roman
ukuran 12 (dua belas) atau Arial ukuran 12 (dua belas) dengan Spasi judul
dan kop: 1 spasi, untuk pharagraf: 1,5 spasi, jarak antar pharagraf: 1 spasi
2) Naskah Akreditasi
a. Naskah dokumen Akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh
bolak-balik dengan tipe huruf Times New Roman / Arial ukuran 12 (dua
belas).
b. Judul Bab/Dokumen menggunakan Times New Roman / Arial ukuran 14
(empat belas) ditebalkan, huruf KAPITAL.
c. Judul Sub Bab menggunakan Times New Roman / Arial ukuran 12 (dua
belas) ditebalkan.
d. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman / Arial ukuran 14
(empat belas) ditebalkan.
c) Ruang Tepi (Margin)

Demi keserasian dan kerapian (estetika) dalam penyusunan naskah dinas, diatur
supaya tidak seluruh permukaan kertas digunakan secara penuh. Oleh karena itu,
perlu ditetapkan batas antara tepi kertas dan naskah, baik pada tepi atas, kanan,
bawah, maupun pada tepi kiri sehingga terdapat ruang yang diberikan kosong.
Penentuan ruang tepi dilakukan berdasarkan ukuran yang terdapat pada peralatan
yang digunakan untuk membuat naskah dinas, yaitu:
a.) Penentuan ruang tepi untuk Surat-Menyurat menggunakan kertas HVS F4,
yaitu:
b) Ruang tepi atas: 2 cm dari tepi atas kertas dan dari Kop naskah dinas, 2
spasi di bawah kop.
c) Ruang tepi kiri: 3 cm dari tepi kiri kertas.
d) Ruang tepi kanan: 2 cm dari tepi kanan kertas.
e) Ruang tepi bawah: 2 cm dari tepi bawah kertas.
b.) Penentuan ruang tepi untuk Makalah, Paper Dan Laporan menggunakan
kertas HVS A4, yaitu:

a) Ruang tepi atas: 2 cm dari tepi atas kertas dan dari Kop naskah dinas, 2
spasi di bawah kop.
b) Ruang tepi kiri: 3 cm dari tepi kiri kertas.
c) Ruang tepi kanan: 2 cm dari tepi kanan kertas.
d) Ruang tepi bawah: 2 cm dari tepi bawah kertas.
d) Sistematika Penomoran Naskah Akreditasi

Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab.
Seperti contoh berikut:
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
2. Penggunaan Nama, Gelar, dan Pangkat pada Penandatanganan Naskah Dinas

a. Penulisan nama bupati dan wakil bupati pada naskah dinas dalam bentuk produk
hukum daerah tidak menggunakan gelar.
b. Penulisan nama bupati dan wakil bupati pada naskah dinas dalam bentuk surat
menyurat tidak menggunakan gelar.
c. Pejabat yang menduduki jabatan struktural dan fungsional menggunakan gelar,
pangkat dan NIP.
3. Pembubuhan Paraf
a. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum ditandatangani
terleih dahulu diparaf pada setiap lembar tanda tangan.
c. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.

d. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b merupakan tandatangan

singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi, dan pengetikan naskah dinas.
e. Paraf meliputi:
1.) Paraf Hierarki
a.) Naskah dinas sebelum ditandatangani oleh bupati, wakil bupati, sekretaris
daerah, asisten, sekretaris DPRD, kepala dinas, kepala badan, inspektur
dan direktur rumah sakit umum harus diparaf terlebih dahulu oleh
maksimal tiga orang pejabat secara berjenjang untuk bertanggung jawab
terhadap substansi, redaksi, dan penulisan naskah dinas tersebut sesuai
dengan tugas pokok dan fungsinya, penempatan paraf tersebut pada
lembar terakhir naskah dinas fungsinya jarum jam dimulai sebelah kiri
nama pejabat yang akan menandatangani.
b.) Naskah dinas yang konsepnya dibuat pejabat yang akan menandatangani
naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c.) Paraf untuk surat perintah perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar
pertama
d.) Untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum ditandatangani oleh pejabat yang berwenang maka
harus dibubuhkan paraf pejabat pengolah pada sudut kanan bawah setiap
halaman.
e.) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat yang lebih
dari satu lembar, setiap lembarnya diparaf pada pojok kiri kertas bagian
bawah.
f.) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai lampiran
surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah kanan bawah
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
Contoh paraf hierarki dalam bentuk searah jarum jam:

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006

Contoh paraf hierarki dalam bentuk matrik:
Sekda....
Asisten....
Bagian....
dst
2.) Paraf Koordinasi

a.) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat
berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain
yang terkait dan biro/bagian hukum pada setiap lembar naskah.
b.) Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh pejabat
berwenang haruf diparaf terlebih dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang
terkait pada lembar terakhir nakah.
c.) Paraf koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat
Contoh paraf koordinasi:
Paraf Koordinasi Paraf Koordinasi
Bagian.... Bagian....
dst dst
4. Warna Tinta
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas berwarna
biru tua.
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.

5. Penomoran Naskah Dinas

a. Naskah Dinas
Contoh Penomoran
445 / 185 / IV.03 / VII / 2023
Ket:
445 : Sesuai kode klasifikasi
(berdasarkan Peraturan Gubernur Lampung No 106 Tahun 1986) *
185 : Nomor urut surat (tinta basah warna biru)
IV.03 : Kode klasifikasi
(berdasarkan Keputusan Bupati Lampung Selatan
No/480/I.08/HK/2016)
VII : Bulan pembuatan surat **
2023 : Tahun pembuatan surat
* Naskah dinas UPTD. Puskesmas menggunakan kode 445
** Naskah dinas produk hukum tidak menggunakan kode bulan
b. Naskah Dinas Akreditasi

Penomoran naskah dinas di UPTD. Puskesmas mengikuti naskah dinas seperti
ketentuan huruf a. Penomoran dokumen akreditasi mengikuti ketentuan sebagai
berikut:
1.) Penomoran Surat Keputusan (SK)
Contoh Penomoran Akreditasi
445 / 185 / IV.03 / 2023
Ket:
(berdasarkan Peraturan Gubernur Lampung No 106 Tahun 1986)
(berdasarkan Keputusan Bupati Lampung Selatan No
B/480/I.08/HK/2016)
2023 : Tahun pembuatan

2.) Penomoran SOP

Contoh Penomoran Akreditasi
445 / 190 / IV.03 / ADMEN / 2023
Ket:
(berdasarkan Peraturan Gubernur Lampung No 106 Tahun
1986)
(berdasarkan Keputusan Bupati Lampung Selatan No
B/480/I.08/HK/2016)
ADMEN : Nama POKJA*
2023 : Tahun pembuatan
* ADMEN : Pokja Admen

* UKM : Pokja UKM
* UKP : Pokja UKP
C. PENGGUNAAN LAMBANG NEGARA, LOGO, DAN CAP DINAS

Lambang negara, logo, dan cap dinas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai tanda
pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi. Untuk memperoleh keseragaman
dalam penyelenggaraan tata naskah dinas di lingkungan kementerian kesehatan, perlu
ditentukan menggunakan lambang negara, logo, dan cap dina pada kertas surat dan
amplop.
1. Penggunaan Lambang Negara
a. Garuda Pancasila berwarna emas digunakan dalam tata naskah dinas sebagai
tanda pengenal atau identifikasi yang bersifat tetap dan resmi yang ditandatangani
oleh Bupati dan Wakil Bupati
b. Lambang negara ditempatkan pada bagian atas kepala surat secara simetris pada
naskah dinas
2. Penggunaan Logo
a. Logo adalah tanda pengenal atau identitas berupa simbol atau huruf yang
digunakan dalam tata naskah dinas instansi pemerintah sebagai identitas agar
publik lebih mudah mengenalnya.

b. Logo yang digunakan di Dinas Kesehatan Lampung Selatan adalah Logo

pemerintah Daerah Kabupaten Lampung Selatan. Logo pemerintah Daerah
Kabupaten Lampung Selatan diletakkan di sebelah kiri kop naskah dinas. Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Puskesmas mencantumkan Logo Pemerintah
Daerah Kabupaten Lampung Selatandi sebelah kiri kop naskah dinas dan
mencantumkan logo akreditasi puskesmas di sebelah kanan kop naskah dinas.
3. Kop Naskah Dinas

a.) Isi Kop Naskah Dinas
a. Kop naskah dinas jabatan untuk Bupati dan Wakil Bupati menggunakan:
1.) Lambang negara berwarna kuning emas dan ditempatkan dibagian tengah
atas untuk naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum.
2.) Lambang Negara berwarna kuning emas dan ditempatkan di bagian
tengah atas, serta alamat nomor telepon, nomor faksimile, website, email,
dan kode pos ditempatkan dibagian tengah bawah untuk naskah dinas
dalam bentuk dan susunan surat.
b. Kop Naskah Dinas Kesehatan Lampung Selatan memuat Lambang Daerah
sebutan “Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan”, nama “Dinas
Kesehatan”, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, email, dan
kode pos daerah.
c. Kop Naskah Dinas UPTD Puskesmas memuat Lambang Daerah sebelah kiri
dan memuat lambang puskesmas di sebelah kanan, Sebutan
“PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN”, nama “DINAS
KESEHATAN”, nama UPTD Puskesmas, alamat, nomor telepon, nomor
faksimile, website, email, dan kode pos daerah.
b.) Penggunaan
Kop naskah dinas perangkat daerah digunakan untuk naskah dinas yang
ditandatangani oleh kepala Dinas, kepala UPTD atau pejabat lain yang ditunjuk
4. Format Kop Naskah Dinas

a. Huruf pada Kop Naskah Dinas
1.) Kop Dinas Kesehatan Lampung Selatan
a.) Tulis nama “PEMERINTAH DAERAH” dengan huruf Arial/ Times
New Roman ukuran 14, Huruf KAPITAL, dan dicetak Tebal.

b.) Tulis “ DINAS KESEHATAN” dengan huruf Arial/
Times New Roman ukuran 20, huruf kapital, dan cetak Tebal.
c.) Alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, email, dan kode pos
menggunakan huruf Arial/ Times New Roman ukuran 12.
2.) Kop Unit Pelayanan Teknis (UPT) Puskesmas

a. Tulis nama PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG
SELATAN dengan huruf Times New Roman ukuran huruf 14 rata
tengah.
b. Tulis nama DINAS KESEHATAN dengan huruf Times New Roman
ukuran huruf 14 rata tengah dan cetak Tebal.
c. Tulis nama organisasi perangkat daerah UPTD.

PUSKESMAS WAY URANG dengan huruf Times
New Roman ukuran huruf 20 Tebal/Bold & rata tengah.
d. Tulisan nama alamat Jl. Dulhadi Komplek Ragom Mufakat II Kelurahan Way
Urang Kecamatan Kalianda (35551) dengan huruf Times New Roman
ukuran huruf 10 Miring/Italic & rata tengah.
e. Tulisan nama Email: puskesmaswayurang1@gmail.com Website:
pkmwayurang.lampungselatankab.go.id FB: facebook.com/puskes.wu dengan huruf

Times New Roman ukuran huruf 10-12 Miring/Italic & rata tengah.
5. Bentuk Naskah Dinas

Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti contoh berikut :
a. Kop Naskah Dinas Kesehatan Kab. Lampung Selatan
Contoh Kop Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

DINAS KESEHATAN
Jalan Mustafa Kemal Nomor 06 Kalianda Kabupaten Lampung Selatan 35513
Telepon: (0727) 322059 Faks.(0727) 322059
dinkes@lampungselatankab.go.id, www.dinkes.lampungselatankab.go.id

b. Kop Naskah Dinas UPT Puskesmas

Contoh Kop Naskah Dinas UPTD Puskesmas

DINAS KESEHATAN
6. Sampul Naskah Dinas

a. Jenis sampul naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah terdiri atas:
1.) Sampul naskah dinas jabatan
2.) Sampul naskah dinas perangkat daerah
b. Bentuk, ukuran, dan isi sampul naskah dinas

1.) Bentuk
Sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat daerah
berbentuk empat persegi panjang.
2.) Ukuran
Ukuran sampul naskah dinas jabatan dan sampul naskah dinas perangkat
daerah adalah sebagai berikut:
a.) Sampul kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm.
b.) Sampul folio dengan ukuran panjang 35 cm dan lebar 25 cm.
c.) Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm.
d.) Sampul perempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14 cm.
3.) Isi sampul

a) Sampul naskah dinas perangkat daerah kabupaten memuat Lambang
Daerah sebutan “Pemerintah Kabupaten Lampung Selatan”, nama “Dinas
Kesehatan”, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-mail dan
kode pos daerah;
b) Sampul naskah dinas UPTD memuat Lambang Daerah di sebelah kiri dan
memuat lambang puskesmas di sebelah kanan, sebutan “Pemerintah
Kabupaten Lampung Selatan”, nama “Dinas Kesehatan”, nama UPTD
yang bersangkutan, alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, e-
mail dan kode pos daerah.

4.) Huruf sampul Naskah Dinas

Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulis nama pemerintah
daerah dan nama organisasi perangkat daerah adalah 3:4
a. Tulis nama pemerintah daerah dengan huruf arial 14.
b. Tulis nama organisasi perangkat daerah dengan huruf arial 18
Contoh Sampul Naskah Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan

DINAS KESEHATAN
Jalan Mustafa Kemal Nomor 06 Kalianda Kabupaten Lampung Selatan 35513
Telepon: (0727) 322059 Faks.(0727) 322059
dinkes@lampungselatankab.go.id, www.dinkes.lampungselatankab.go.id
Kepada
Nomor : ……………………….
Yth. Sdr ……………………………..
di-
Stempel
………………………….
Kode Pos
Contoh Sampul Naskah Dinas UPTD

DINAS KESEHATAN
Kepada
Nomor : ………………………. Yth. Sdr ……………………………..
di-
Stempel ………………………….
Kode Pos

7. Stempel Naskah Dinas

a. Bentuk/ukuran stempel
i. Stempel Unit Pelaksana Teknis Dinas dan/atau Badan Layanan Umum
Daerah berbentuk lingkaran berisi nama jabatan, nama Pemerintah Daerah,
nama Perangkat Daerah dan nama unit pelaksana teknis dinas dan/atau badan
layanan umum daerah yang bersangkutan dan menggunakan logo daerah
dengan pembatasan tanda bintang, dengan ukuran:
1. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel unit pelaksana teknis dinas
dan/atau badan layanan umum daerah adalah 4 cm.
2. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel unit pelaksana teknis dinas
dan/atau badan layanan umum daerah adalah 3,8 cm.
3. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel unit pelaksana teknis dinas
dan/atau badan layanan umum daerah adalah 2,7 cm.
ii. Huruf
Huruf-huruf yang digunakan adalah huruf kapital dengan ukuran yang
disesuaikan dengan besarnya cap serta jumlah atau banyaknya huruf yang ada
di dalam cap tersebut.
iii. Isi Tulisan

a) Stempel perangkat daerah berisi nama Pemerintah Daerah “Pemerintah
Kabupaten Lampung Selatan, nama “Dinas Kesehatan”.
b) Stempel UPTD berisi nama Pemerintah Daerah “Pemerintah Kabupaten
Lampung Selatan, nama “Dinas Kesehatan” dan nama UPTD yang
bersangkutan.

Contoh stempel UPTD. Puskesmas Way Urang:
8. Perubahan, Pencabutan, Pembatalan, dan Ralat Naskah Dinas

Perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat naskah dinas dapat dilakukan dengan
syarat harus jelas menunjukkan naskah dinas atau bagian mana dari naskah dinas
tersebut yang diadakan perubahan, pencabutan, pembatalan, dan/atau ralat.
a. Pengertian
1.) Perubahan
Perubahan adalah mengubah bagian tertentu dari naskah dinas yang
dinyatakan dengan lembar perubahan
2.) Pencabutan
Pencabutan adalah mencabut naskah dinas tertentu karena bertentangan atau
tidak sesuai lagi dengan peraturan perundang-undangan yang lebih tinggi,
khusus, atau naskah dinas yang baru ditetapkan.
3.) Pembatalan
Pembatalan adalah menyatakan bahwa seluruh materi naskah dinas tidak
diberlakukan lagi melalui suatu pernyataan pembatalan dalam naskah dinas
yang baru.
4.) Ralat
Ralat adalah perbaikan yang dilakukan terhadap sebagian materi naskah dinas
melalui pernyataan ralat dalam naskah dinas yang baru.
b. Tata cara perubahan, pencabutan, pembatalan, dan ralat

a. Pejabat yang berhak menentukan perubahan, pencabutan, dan pembatalan
adalah pejabat yang menandatangani naskah dinas tersebut atau oleh pejabat
yang lebih tinggi kedudukannya.

b. Ralat yang bersifat kekliruan kecil, seperti salah ketik, dilaksanakan oleh
pejabat yang menandatangani naskah dinas.
9. Nomor Halaman
Nomor halaman ditulis dengan menggunakan nomor urut angka dan dicantumkan di
tengah bawah atau kanan bagian bawah, kecuali halaman pertama naskah dinas yang
menggunakan kop naskah dinas tidak perlu mencantumkan nomor halaman.
D. CONTOH FORMAT NASKAH DINAS

Untuk contoh format naskah dinas UPTD. Puskesmas Way Urang Terlampir dalam
lampiran buku pedoman tata naskah ini.

BAB IV
DOKUMEN PENDUKUNG PENYELENGGARAAN PELAYANAN
A. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oelah kepala UPTD.
Puskesmas Way Urang yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib
dialaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana. Berdasarkan kebijakan
tersebut, disusun Pedoman/Panduan dan Standar Operasional Prosedur (SOP) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di UPTD.
Puskesmas Way Urang.
Penyusunan Peraturan/Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada Peraturan

Perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan
Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan Pedoman-Pedoman Teknis
yang berlaku seperti yang ditetapkan oleh Kementerian Kesaaehatan, Kementerian Dalam
Negeri, Dinas Kesehatan Propinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang dapat dituangkan

dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari
Peraturan/Keputusan. format Peraturan/Surat Keputusan disesuaikan dengan Peraturan
Daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut:
1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Peraturan/Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang,
b. Nomor : Ditulis sesuai sistem penomoran di UPTD. Puskesmas Way Urang,
c. Judul : Ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan di tulis simetris, diletakkan di tengah margin & di
akhiri dengan koma (,)
2. Konsideran, meliputi :
a. Menimbang :
1.) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar
belakang dan alasan pembuatan keputusan;
2.) Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan Huruf Kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri;

3.) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil

dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan
tanda baca (;).
b. Mengingat :
1.) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan
pembuat Peraturan/Surat Keputusan tersebut;
2.) Peraturan Perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi;
3.) Kata “Mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata “Menimbang”, Huruf
awal kata “Mengingat” ditulis dengan Huruf Kapital diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
4.) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu,
diawali dengan nomor 1, 2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;).
3. Diktum :
a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf
kapital dicetak tebal;
b. Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata
Menimbang dan mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua(:);
c. Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (kepala), huruf awal kata
menetapkan ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca (.).
4. Batang Tubuh :
a. Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan/Surat Keputusan yang
dirumuskan dalam Diktum-Diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
DST
b. Dicantumkan saat berlakunya Peraturan/Surat Keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,

c. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan/Surat Keputusan, dan

pada halaman terakhir ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
Peraturan/Surat Keputusan.
5. Kaki :
Kaki Peraturan/Surat Keputusan bagian akhir substansi yang memuat penanda tangan
penerapan Peraturan/Surat Keputusan, Pengundangan Peraturan/Surat Keputusan yang
terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan pejabat, dan
d. Nama pejabat yang menandatangani.
6. Penandatanganan :
Peraturan/Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang ditandatangani oleh
Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang, dituliskan nama dan gelar.
7. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan

a. Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan Judul Peraturan/Surat
Keputusan,
b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala UPTD. Puskesmas Way
Urang.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu :
1. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang tetap berlaku
meskipun terjadi penggantian Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang hingga adanya
kebutuihan revisi atau pembatalan.
2. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada batang tubuh tidak ditulis sebagai Diktum
tetapi dalam bentuk Bab-Bab dan Pasal-Pasal.
CONTOH FORMAT SK


DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR: 445 / / IV.03 / 2023
TENTANG
TATA NASKAH .................................................

....................................................................................
Menimbang : a) bahwa ...........................................................................................

………………………….;
b. bahwa …………………………………………………………...
………………………….;
Mengingat : 1. Undang-undang ............................................................................

………………………….;
2. Peraturan Pemerintah ...................................................................
………………………….;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS WAY URANG
TENTANG .........................................................................................
KESATU : .............................................................................................................
.........................................
KEDUA : .............................................................................................................
.........................................
KETIGA : .............................................................................................................
.........................................

DST : .............................................................................................................
.........................................

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

UPTD. PUSKESMAS WAY
URANG
NOMOR : 445 / / IV.03 / 2023
TANGGAL : Juli 2023
JUDUL SURAT KEPUTUSAN
1. Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang ...................................................................................

2. ..................................................................................................................................................
...............................................................................
3. ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006

B. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan. Panduan adalah petuntuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan
pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :
1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala
UPTD. Puskesmas Way Urang untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun
sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan untuk suatu
kegiatan/pelayanan tertentu, maka UPTD. Puskesmas Way Urang dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yag diterbitkan oleh
Kementerian Kesehatan.
Berikut ini format baru sistematika pedoman/panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut:
a) Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I. Pendahuluan
BAB II. Gambaran Umum UPT. Puskesmas Way Urang
BAB III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan UPT. Puskesmas
BAB IV. Struktur Organisasi UPT. Puskesmas Way Urang
BAB V. Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI. Uraian Jabatan
BABVII. Tata Hubungan Kerja
BAB VIII. Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX. Kegiatan Orientasi
BAB X. Pertemuan/Rapat

BAB XI. Pelaporan

1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b) Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II. STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III. STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV. TATALAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V. LOGISTIK
BAB VI. KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII. KESELAMATAN KERJA
BAB VIII. PENGENDALIAN MUTU
BAB IX. PENUTUP

c) Format Panduan Pelayanan

BAB I. DEFINISI
BAB II. RUANG LINGKUP
BAB III. TATALAKSANA
BAB IV. DOKUMENTASI
d) Pedoman (Manual) Mutu

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam
maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutui disusun, ditetapkan,
dan dipelihara oleh organisasi.
Sistematika penulisan manual mutu tersebut meliputi :
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan (Proses Bisnis)
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan Hukum dan Acuan
E. Istilah dan Definisi
II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
III. TANGGUNGJAWAB DAN MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
E. Tanggungjawab, Wewenang dan Komunikasi
F. Wakil Manajemen Mutu/Penanggung Jawab Manajemen Mutu
G. Komunikasi Internal

IV. TINJAUAN MANAJEMAN

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan
V. MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
C. Infrasruktur
D. Lingkunagn Kerja
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, Akses dan Pengukuran
Kinerja
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Sasaran:
a. Penetapan Persyaratan Sasaran
b. Tinjauan Terhadap Persyaratan Sasaran
c. Komunikasi Dengan Sasaran
3. Pembelian (Jika Ada)
4. Penyelenggaraan UKM:
a. Pengendalian Proses Penyelenggaraan Upaya
b. Validasi Proses Penyelenggaraan Upaya
c. Identifikasi dan Mampu Telusur
d. Hak dan Kewajiban Sasaran
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Jika Ada)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan
5. Pengukuran, Analis, dan Penyempurnaan Sasaran Kinerja UKM:
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran:
1.) Kepuasan Pelanggan
2.) Audit Internal
3.) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pengukuran dan pemantauan hasil layanan

c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai

d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan)
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses Yang Berhubungan Dengan Pelanggan
3. Pembelian/Pengadaan Barang Terkait Dengan Pelayanan Klinis:
a. Proses Pembelian
b. Verifikasi Barang Yang Dibeli
c. Kontrak dengan Pihak Ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis :
a. Pengendalian proses pelayanan klinis
b. Validasi proses pelayanan
c. Identifikasi dan ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan (Spesimen, Rekam Medis, dsb)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan :
a. Umum
b. Pemantauan dan Pengukuran :
1.) Kepuasan pelanggan
2.) Audit internal
3.) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
4.) Pengukuran dan pemantauan hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data

e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
VII.Penutup
Lampiran (jika ada)
C. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh UPTD.
Puskesmas Way Urang. Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai
dengan Standar Akreditasi, antara lain Program Pengembangan SDM, Program
Peningkatan Mutu Puskesmas, Dan Keselamatan Pasien, Program Pencegahan Bencana,
Program Pencegahan Kebakaran, Kegiatan Pelatihan Triase Gawat Darurat dan
sebaginya.
Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan
tujuan secara garis besar dari keseluruhan program/kegiatan, dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan.
Dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar
tujuan tercapai, dengan penjadualan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan.
Sistematika Kerangka Acuan sebagai berikut:

I. PENDAHULUAN
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih
terkait dengan upaya/kegiatan.
II. LATAR BELAKANG

Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
III. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan secara rinci.

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus
dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan. Oleh karena itu antara
tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok
dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim,
melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
VI. SASARAN
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai
tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan menunjukkan hasil antara
yang diperlukan untuk merealisir tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program
perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
1) Spesific
Spesifik dan jelas, sehingga dapat dipahami dan tidak ada kemungkinan
kesalahan interpretasi/ Tidak multi tafsir dan menjawab masalah.
2) Measurable
Dapat diukur secara obyektif baik yang bersifat kuantitatif maupun kualitatif,
yaitu dua atau lebih mengukur indikator kinerja mempunyai kesimpulan yang
sama.
3) Achievable
Dapat dicapai dengan sumber daya yang tersedia, penting, dan harus berguna
untuk menunjukkan keberhasilan masukan, keluaran, hasil, manfaat, dan
dampak serta proses.
4) Relevan/Realisti
Indikator kinerja harus sesuai dengan kebijakan yang berlaku
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Schedule atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap
rincian kegiatan yang akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan.
VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
pelaksanaan kegiatan terhadap jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan

dievaluasi setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penympangan jadwal, maka dapat
segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu program/kegiatan secara
keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah kapan setiap
kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa
yang melakukan.
Yang dimasksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan

evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat.
Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat
laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
IX. PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan dan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kapan laporan harus
disrahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
Evaluasi kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan program/kegiatan secara

menyeluruh. Jadi yang ditulis di dalam kerangka acuan, bagaimana melakukan
evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan. Jika diperlukan, dapat ditambahkan
butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi, misalnya
rencana pembiayaan dan anggaran.
D. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PUSKESMAS

Terdapat sejumlah pengertian istilah prosedur, diantaranya :
1. Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan
No. 035 Tahun 2012).
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci, spesifik
dan bersifat instruktif, yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam
melaksanakan suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai
persyaratan yang telah ditetapkan (Susilo, 2003).

3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerjasama dengan penyusunan prosedur,

namun ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih
dari satu bagian/unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja
adalah kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak-lanjut, serta
dapat ditelusur hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Operasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran dan UU Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan dan
UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa Istilah Prosedur yang sering digunakan yaitu :
a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat PROTAP
b. Prosedur untuk panduan kerja (Prosedur Kerja, disingkat PK)
c. Prosedur untuk melakukan tindakan
d. Prosedur penatalaksanaan
e. Petunjuk Pelaksanaan, disingkat JUKLAK
f. Petunjuk pelaksanaan secara teknis, disingkat JUKNIS
g. Prosedur untuk melakukan tindkan klinis: Protokol Klinis, Algoritma/Clinical
Pathway
Karena beraneka ragamnya istilah tentang prosedur dan untuk menghindari salah
tafsir serta dalam rangka menyeragamkan istilah maka dalam pedoman penyusunan
dokumen ini digunakan istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)”
sebagaimana yang tercantum dalam Permenpan Nomor 35 Tahun 2012. Prosedur
yang dimaksud dalam istilah “Standar Operasional Prosedur (SOP)” bersifat
institusi maupun perorangan sebagai profesi sehingga dianggap lebih tepat karena
prosedur yang dimaksud dalam pedoman penyusunan dokumen akreditasi FKTP ini
adalah prosedur yang bersifat institusi maupun perorangan sebagai profesi,
sementara istilah “Standar Prosedur Operasioanal (SPO)” yang dipergunakan
dalam Undang-Undang Praktik Kedokteran maupun dalam Undang-Undang
Kesehatan lebih bersifat perorangan sebagai profesi.
6. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam
dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.

7. Manfaat SOP
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf UPTD. Puskesmas Way Urang memahami bagaimana
melaksanakan pekerjaannya.
Contoh:
SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus, SOP pemindahan pasien, dari
tempat tidur ke kereta dorong.
8. Format SOP
a. Jika sudah terdapat format baku SOP berdasarkan Peraturan Daerah (Perda)
masing-masing, maka format SOP dapat disesuaikan dengan Perda tersebut.
b. Jika belum terdapat Format Baku SOP berdasarkan Perda, maka SOP dapat dibuat
mengacu Permenpan No. 35 Tahun 2012 atau pada contoh format SOP yang ada
dalam Buku Pedoman Penyusunan Dokumen ini.
c. Prinsipnya adalah Format SOP yang digunakan dalam satu institusi harus
“SERAGAM”.
d. Contoh yang dapat digunakan di luar format SOP Permenpan terlampir dalam
Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP ini.
e. Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi
tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa
SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan di dalam melihat langkah-
langkanya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak
boleh mengurangi item-item yang ada di SOP.

Berikut ini merupakan format SOP

1. KOP/Heading SOP UPTD Puskesmas Way Urang
JUDUL
No. Dokumen : 445 / 190 / IV.03 / ADMEN / 2023

No. Revisi :
Kabupaten UPTD.
Lampung Tanggal Terbit : Juli 2023 Puskesmas
Selatan Way Urang
Jumlah Halaman : 2
Ditetapkan Oleh:
SOP
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006
Catatan : Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman kedua dan
seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.
2. Komponen SOP
a) Pengertian
b) Tujuan
c) Kebijakan
d) Referensi
e) Alat dan Bahan
f) Prosedur/Langkah-langkah
g) Diagram Alir (Jika Diperlukan)
h) Hal-hal yang perlu diperhatikan
i) Unit terkait
j) Dokumen terkait
k) Rekaman historis

Keterangan :
Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Dinas/Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-langkah,
dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.
3. Petunjuk pengisian SOP

a) Logo:
a. Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah Logo Pemerintah Kabupaten/Kota,
dan Lambang Puskesmas.
b. Bagi Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi Praktik Mandiri, logo yang
dicantumkan adalah Logo Klinik Pratama dan Dokter/Dokter Gigi Praktik
Mandiri.
b) Kotak/ Heading
Diisi sebagai berikut:
a. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada halaman pertama
dan seterusnya kotak heading harus lengkap.
b. Kotak UPTD. Puskesmas Way Urang diberi nama Puskesmas dan Logo
Pemerintah Daerah, atau logo dan nama Klinik Pratama dan Dokter/Dokter
Gigi Praktik Mandiri.
c. Kotak Judul diberi Judul/Nama SOP sesuai proses kerjanya.
d. No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang berlaku di
UPTD. Puskesmas Way Urang, dibuat sistematis agar ada keseragaman.
e. No. Revisi : diisi dengan status revisi.
Contoh : Dokumen baru diberi tanda strip ( - ), dokumen revisi pertama diberi
nomor 1, revisi kedua diberi nomor 2 dan seterusnya.
f. Halaman : diisi dengan jumlah halaman untuk SOP tersebut.
Misalnya, jumlah halaman : 3.
g. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
h. Ditetapkan Kepala Fktp : diberi tandatangan Kepala UPTD. Puskesmas Way
Urang dan Nama jelasnya.

c) Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut :
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci: “Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk ......”
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut dicantumkan kebijakan yang mendasari SOP
tersebut, kemudian diiikuti dengan peraturan keputusan dari kebijakan terkait,
misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan : Keputusan
Kepala Puskesmas No. 005/2014 tentang Pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.
d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka.
e. Alat dan Bahan: berisi alat dan bahan yang digunakan untuk mempermudah
pekerjaan.
f. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
g. Hal-hal yang perlu diperhatikan: berisi segala sesuatu yang harus diperhatikan
yang mungkin terjadi yang dapat mengganggu atau memperlancar kegiatan.
h. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
i. Dokumen terkait: berisi tulisan yang berisi informasi tentang hal-hal yang terkait
dengan SOP tersebut.
j. Rekaman historis: berisi tentang catatan bagian-bagian SOP yang mengalami
perubahan.
k. Diagram alir /bagan alir ( Flow / Chart )
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir secara
garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram
alir mikro.

1.) Diagram Alir Makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan , hanya mengenal satu simbol, yaitu
simbol balok:
2.) Diagram Alir Mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Awal Kegiatan:
 Akhir Kegiatan:
 Simbol Keputusan:
YA
?
Tidak
 Penghubung:
 Dokumen:
 Arsip:
d) Syarat Penyusunan SOP:

1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk
oleh Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang hanya untuk menanggapi dan
mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen
terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel/unit kerja dalam penyusunan SOP.
2. SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.

3. Didalam SOP harus dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.
4. SOP jangan menggunakan kaliamat majemuk,. Subjek, predikat dan objek SOP
harus jelas.
5. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
6. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
Kesehatan, dan memperhtaikan aspek keselamatan pasien.
e) Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1.) Evaluasi Penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai
tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini
dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
a.) Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check mark).
b.) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c.) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d.) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan
dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
e.) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah-langkah menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
 Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut
 Buat daftar kerja yang harus dilakukan
 Susun urutan kerja yang harus dilakukan
 Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
 Lakukan uji coba

 Lakukan perbaikan daftar tilik

 Standarisasi daftar tilik
f.) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:
𝑦
Compliance Rate (CR) = 𝑥 100%
 +𝑇𝑖𝑑𝑎𝑘
f) Evaluasi isi SOP

a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan Maksimal 3 Tahun sekali
dilakukan oleh masing-masing unit kerja yang dipimpin oleh koordinator unit
kerja/ program.
b. Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/revisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila
 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
 Adanya perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
Pelayanan Kesehatan
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
 Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang tetap berlaku meskipun
tarjadi penggantian Kepala.
E. RENCANA STRATEGIS PUSKESMAS

Sejalan dengan Rencana Strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Puskesmas sebagai
Badan Layanan Umum Daerah juga perlu menyusun dokumen Rencana Strategis.
Sistematika Rencana Strategis Puskesmas sebagai berikut:
Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS

A. Gambaran Umum Puskesmas
B. Gambaran Organisasi Puskesmas
C. Kinerja Pelayanan Puskesmas

BAB III. PERMASALAHAN DAN ISU STRATEGIS PUSKESMAS

A. Identifikasi Masalah Kesehatan Masyarakat
B. Isu Strategis
C. Rencana Pengembangan Layanan
BAB IV. VISI, MISI, TUJUAN DAN ARAH KEBI]AKAN

A. Visi Puskesmas
B. Misi Puskesmas
C. Tujuan (Rencanan Pengembangan Layanan)
D. Sasaran (Sasaran Pengembangan Layanan)
E. Strategi Dan Arah Kebijakan
BAB V. RENCANA STRATEGI

Rencana strategis yang meliputi Rencana Program dan Kegiatan, Indikator
Kinerja, Kelompok Sasaran dan Pendanaan Indikatif disesuai dengan masa
jabatan Kepala Daerah.
BAB VI. PENUTUP

Rencana Strategis pada Puskesmas yang menerapkan Badan Layanan Umum
Daerah sangat bermanfaat sebagai acuan dalam pelayanan kesehatan di
Puskesmas dan sebagai upaya untuk meningkatkan kinerja dengan adanya
fleksibilitas pengelolaan anggaran. Terlakananya Rencana Strategis perlu
mendapat dukungan dan partisipasi pengelola Puskesmas serta perhatian dan
dukungan Pemerintah Daerah baik bersifat materiil, administratif maupun
politis. Rencana Strategis puskesmas ini akan direvisi apabila terjadi perubahan
terhadap peraturan perundang-undangan yang terkait dengan puskesmas atau
kebijakan Pemerintah Daerah sesuai dengan fungsi, tanggung jawab, dan
kewenangan organisasi puskesmas serta perubahan lingkungan puskesmas.
F. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

Puskesmas perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara optimal.
Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Puskesmas bersama seluruh jajaran
karyawan yang bertugas di Puskesmas melakukan analisis situasi yang meliputi analisis
pencapaian kerja, mencarai faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat
kinerja, sehingga dapat menyusun program kerja lima tahunan yang dijabatkan dalam
kegiatan dan rencana anggaran.
1. Sistematika Rencana kinerja Lima Tahunan Puskesmas
Sistematika Rencana kinerja Lima Tahunan Puskesmas dapat disusun dengan
sistematika sebagai berikut:
KATA PENGANTAR
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Lima Tahunan
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi Keadaan dan Masalah
1. Tim mempelajari kebijakan, RPJMN, rencana strategis Kementerian
Kesehatan, Standar Pelayanan Minimal (SPM) Kabupaten/Kota,
Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima
tahunan yang harus dicapai oleh Puskesmas
2. Tim mengumpulkan data :
a. Data umum
b. Data wilayah
c. Data penduduk sasaran
d. Data cakupan
e. Data sumber daya
3. Tim melakukan analisis data
4. Alternatif pemecahan masalah
A) Penyusunan Rencana
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
b) Penepan kegiatan

c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumber daya yang diperlukan
B) Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan Of Action)
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumber daya
3) Pelaksanaan kegiatan
4) penggerak pelaksanaan
C) Penyusunan pelengkapan dokumen
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP UPAYA
DAN JENIS PELAYANAN
Puskesmas menetapkan indikator kinerja capaian tiap upaya/program dan
jenis pelayanan.
BAB IV. ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUNAN
A. Program Kerja dan kegiatan : berisi program-program kerja yang akan
dilakukan yang meliputi antara lain :
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pelatihan, pengusulan penambahan
SDM, seminar, workshop, dan sebagainya.
2. Program Kerja Pengembangan Sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya : pemeliharaan sarana, pengadaan alat-
alat kesehatan, dsb.
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen, dan seterusnya.
4. Program Kerja Pengembangan UKM dan UKP dan seterusnya.
B. Rencana Anggaran : yang merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap
program kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan secara garis
besar.
BAB VI. PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII. PENUTUP
LAMPIRAN

2. Matriks RUK Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas.

Rincian Kabutuhan
Upaya Indikator Cara Target
No Tujuan Kegiatan Anggaran
Kesehatan Kinerja Perhitungan
1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
UKM PENGEMBANGAN
1.
2.
dst
UKP
1.
2.
dst
Keterangan:
1. Kolom (1) Nomor: diisi dengan nomor urut.
2. Kolom (2) Pelayanan/upaya Puskesmas: disi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, dan seterusnya.
3. Kolom (3). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap Upaya Kesehatan.
4. Kolom (4). Indikator Kinerja diisi dengan indikator pencapaian upaya kesehatan.
Indikator kinerja ditentukan berdasarkan masalah prioritas jkesehatan di wilayah
kerja Puskesmas, dimana pencapaiannya dapat didukung oleh beberapa upaya
yang dilaksanakan Puskesmas, sehingga tidak setiap upaya harus mempunyai
indikator sendiri, mengingat prinsip integrasi program dalam pendekatan siklus
kehidupan.
5. Kolom (5). Cara Perhitungan diisi dengan cara perhitungan masing-masing target
indikator kinerja yang telah ditetapkan.
6. Kolom (6). Target diisi dengan target pencapaian setiap indikator kinerja yang
telah ditetapkan.
7. Kolom (7). Rincian Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-
masing upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai terget yang telah
ditetapkan. Rincian kegiatan akan menjadi bahan dalam penyusunan Rencana
Tahunan Puskesmas.
8. Kolom (8). Kebutuhan Anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang diperlukan
untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.

3. Langkah-Langkah Penyusunan Rencana Kinerja Lima Tahunan Puskesmas

Adapun tahapan penyusunan rencana lima tahunan Puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun yang terdiri dari Kepala
Puskesmas bersama dengan penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
b. Tim mempelajari RPJMN, rencana strategis Kementerian Kesehatan, Dinas
Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas.
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja.
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun pentahapan pencapaian indikator kinerja untuk tiap upaya
Puskesmas dengan penjabaran pencapaian untuk tiap tahun.
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai
target pada tiap-tiap indikator kinerja.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk disahkan oleh
Kepala Puskesmas.
h. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran Puskesmas.
4. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan

Adapun Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan, antara lain:
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas : diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan
Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang dilaksanakan di
Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan
seterusnya.
c. Indikator : diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolak ukur kinerja
Upaya/Pelayanan.
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator.
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir.
f. Target Pencapaian : diisi dengan target-target yang dicapai tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang dilakukan utkuk mencapai
target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu, program kerja
pengembangan sarana, dsb.

h. Kegiatan : merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang direncanakan,

misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan Perawat,
Pelatihan Tenaga PKM, dsb.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap tahapan
tahunan.
j. Harga Satuan : harga satuan untuk tiap kegiatan.
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga satuan.
5. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana
tahunan dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.
G. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk
mengatasi permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan
memanfaatkan sumberdaya yang tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.
Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) diartikan sebagai proses penyusunan rencana

kegiatan Puskesmas pada tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk
mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan masyarakat di wilayah kerjanya.
Perencanaan Puskesmas mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas yang dilakukan di
Puskemas baik dalam menjalankan fungsi penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) maupun Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM baik
esensial, maupun pengembangan sebagai rencana Tahunan Puskesmas yang dibiayai oleh
Pemerintah, baik Pemerintah Pusat maupun Pemerintah Daerah serta sumberdaya lain.
1. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas

Langkahpertama dalam mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) adalah
dengan menyusun Rencana Usulan Kegiatan yang meliputi usulan mencakup seluruh
kegiatan Puskesmas. Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan (RUK) memperhatikan
berbagai kebijakan yang berlaku, baiuk secara global, nasional maupun daerah sesuai
dengan hasil kajian data dan informasi yang tersedia di Puskesmas. Puskesmas perlu
mempertimbangkan masukan dari masyarakat melalui kajian maupun asupan dari
lintas sektoral Puskesmas.

Rencana Usulan Kegiatan harus dilengkapi usulan pembiayaan untuk kebutuhan

rutin, sarana, prasarana dan operasional Puskesmas. RUK yang disusun merupakan
RUK tahun mendatang (H+1). Penyusunan RUK tersebut dilakukan pada bulan
januari tahun berjalan (H) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan tahun
sebelumnya (H-1) dan diharapkan proses penyusunan RUK telah selesai dilaksanakan
di Puskesmas pada akhir bulan Januari tahun berjalan (H). RUK kemudian dibahas di
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota selanjutnya terangkum dalam usulan Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota akan diajukan ke DPRD untuk memperoleh persetujuan
pembiayaan dan dukungan politis.
Setelah mendapatkan persetujuan, selanjutnya diserahkan ke Puskesmas melalui

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Berdasarkan alokasi biaya yang telah disetujui
tersebut, secara rinci RUK dijabarkan ke dalam rencana pelaksanaan kegiatan (RPK).
Penyusunan RPK dilaksanakan pada bulan Januari tahun berjalan dlam forum
Lokakarya Mini yang pertama.
Berikut ini adalah sistematika penulisan Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)

Tahunan:
KATA PENGANTAR
LEMBAR PERSETUJUAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR SINGKATAN
BAB I. PENDAHULUAN
BAB II. ANALISIS SITUASI
1.1 Analisis Data Umum
1.2 Analisis Data Khusus
1.2.1 Angka Kematian
1.2.2 Kunjungan Kesakitan
1.2.3 Pola Penyakit
1.2.4 Kejadian Luar Biasa
1.2.5 Program pelayanan kesehatan (SPM dan Kebijakan)

BAB III. ANALISA DAN PEMECAHAN MASALAH

1.1 Identifikasi Masalah
1.2 Urutan Prioritas Masalah
1.3 Merumuskan Masalah
1.4 Akar Penyebab Masalah ( Input,proses,dan Lingkungan)
1.5 Pemecahan Masalah (tidak perlu menguraikan tahapan prosesnya)
BAB IV. RENCANA KEGIATAN
4.1 Rencana Usulan kegiatan (RUK)
4.2 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dibuat setelah RUK disetujui oleh
Tim Pembina Puskesmas.
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN
1.1 Kesimpulan
1.2 Saran
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 SK Tim Penyusun/Perumus
Lampiran Tabel
2. Tahap Penyusunan RUK

a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf Puskesmas yang terlibat dalam proses penyusunan
RUK agar memperoleh kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk
melaksanakan tahap-tahap perencanaan. Kepala Puskesmas membentuk Tim
Penyusun PTP yang anggotanya terdiri dari staf Puskesmas.
b. Tahap Analisis Situasi

Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai keadaan dan
permasalahan yang dihadapi Puskesmas melalui proses analisis terhadap data
yang dikumpulkan tim yang telah ditunjuk oleh Kepala Puskesmas. Data-data
tersebut mencakup data umum, dan data khusus (hasil penilaian kinerja
Puskesmas).
Penyusunan RUK memperhatikan hal-hal untuk mempertahankan kegiatan yang

sudah dicapai pada periode sebelumnya dan memperhatikan program/upaya yang
masih bermasalah, menyusun rencana kegiatan baru yang disesuaikan dengan kondisi
kesehatan di wilayah tersebut dan kemampuan Puskesmas.

Penyusunan RUK terdiri dari dua tahap, yaitu :

a. Analisis Masalah dan Kebutuhan Masyarakat
Analisis masalah dan kebutuhan masyarakat dilakukan melalui kesepakatan Tim
Penyusun PTP dan lintas sektoral Pusekesmas melalui :
1.) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan,
melalui analisis kesehatan masyarakat (community health analysis)
2.) Menetapkan urutan prioritas masalah
3.) Merumuskan masalah
4.) Mencari akar penyebab, dapat mempergunakan diagram sebab akibat, pohon
masalah, curah pendapat, dan alat lain yang dapat digunakan.
b. Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan
pengembangan yang meliputi :
1.) Kegiatan tahun yang akan datang
2.) Kebutuhan sumber daya
3.) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
1. Format Lampiran Matriks Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

Target Sasaran
Sumber Daya
Penanggung
Pelaksanaan
Pembiayaan
Mitra Kerja
Kebutuhan
Kebutuhan
Kesehatan
Anggaran
Indikator
Kegiatan
Sumber
Sasaran
Kinerja
Tujuan
Waktu
Upaya
Jawab
No
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
……………, 31 Juli/ Agustus 20..

Keterangan:
1. Matriks tersebut di atas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target
indikator Kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas berdasarkan
hasil analisa dan mengacu pada rencana lima tahunan Puskesmas.
2. Matriks diatas dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.

3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang
dilaksanakan di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing
upaya yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah
ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi
geografis, jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian
terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggung jawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Kebutuhan sumber daya diisi sumber daya yang dibutuhkan untuk
dapat melaksanakan kegiatan, diluar pembiayaan (Man, Method, Material,
Machine).
10. Kolom (9). Mitra kerja diisi unit lintas sektor yang harus terlibat untuk
mendukung pelaksanaan kegiatan.
11. Kolom (10). Waktu Pelaksanaan diisi periode pelaksanaan kegiatan dalam satu
tahun.
12. Kolom (11). Kebutuhan anggaran diisi dengan perkiraan anggaran yang
diperlukan untuk melaksanakan kegiatan yang telah dirumuskan.
13. Kolom (12). Indikator Kinerja diisi dengan indikator kinerja yang didukung oleh
pelaksanaan kegiatan tersebut.
14. Kolom (13) Sumber Pembiayaan dapat berasal dari pemerintah, swasta,JKN,
masyarakat atau sumber pendanaan lain yang sah.
3. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Rencana Pelaksanaan Kegiatan baik Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) dan Upaya
Kesehatan Perseorangan (UKP) tingkat pertama, UKM esensial dan pengembangan
secara bersama-sama, terpadu dan terintegrasi, dengan langkah-langkah sebagai
berikut :
a. Mempelajari alokasi kegiatan
b. Membandingkan alokasi kagiatan yag disetujui dengan RUK

c. Menyusun rancangan awal secara rinci

d. Mengadakan Lokakarya Mini
e. Membuat rencana Pelaksanaan Kegiatan
Format Lampiran Matrik Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan Puskesmas:
Target Sasaran
Pelaksanaan
Pelaksanaan
Kesehatan
Kegiatan
Kegiatan
Volume
Sasaran
Rincian
Tujuan
Jadwal
Lokasi
Upaya
Biaya
No
PJ
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
……………, 31 Desember 20..
Keterangan:
1. Matriks tersebut diatas merupakan kegiatan yang dilakukan Puskesmas. Target
Indikator kegiatan pada contoh formulir diatas selanjutnya dapat ditambah
berdasarkan dengan masalah prioritas kesehatan diwilayah kerja Puskesmas sesuai
RUK Puskesmas yang telah disetujui.
2. Matriks tersebut dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan kebijakan daerah,
dengan tidak mengurangi variabel kolom yang ada.
3. Kolom (2). Upaya Kesehatan diisi dengan UKM, UKP, pelayanan kefarmasian,
keperawatan kesehatan masyarakat, dan pelayanan laboratorium yang dilaksanakan
di Puskesmas.
4. Kolom (3). Kegiatan diisi dengan penjabaran kegiatan dari masing-masing upaya
yang harus dilaksanakan dalam rangka mencapai target yang telah ditetapkan.
5. Kolom (4). Tujuan diisi dengan tujuan dari setiap kegiatan yang dilaksanakan.
6. Kolom (5). Sasaran adalah jumlah populasi atau area di wilayah kerja yang akan
dicakup dalam kegiatan.
7. Kolom (6). Target sasaran adalah jumlah dari sasaran/area yang akan diberikan
pelayanan oleh Puskesmas, dihitung berdasarkan factor koreksi kondisi geografis,
jumlah sumber daya, target indikator kinerja, dan pencapaian terdahulu.
8. Kolom (7). Penanggungjawab diisi Penanggungjawab kegiatan di Puskesmas.
9. Kolom (8). Volume kegiatan diisi jumlah pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu
1 (satu) tahun.
10. Kolom (9). Jadwal diisi dengan waktu pelaksanaan kegiatan dalam kurun waktu 1
(satu) tahun.

11. Kolom (10). Rincian Pelaksanaan diisi rincian kegiatan dalam 1 (satu) tahun yang
disesuaikan dengan jadwal kegiatan.
12. Kolom (11). Lokasi Pelaksanaan diisi lokasi pelaksanaan kegiatan.
13. Kolom (12). Biaya diisi anggaran yang diperlukan untuk melaksanakan kegiatan
yang telah dirumuskan.
H. PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKP)

Penilaian Kinerja Puskesmas adalah suatu proses yang obyektif dan sistematis dalam
mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan informasi untuk menentukan seberapa
efektif dan efisien pelayanan Puskesmas disediakan, serta sasaran yang dicapai sebagai
penilaian hasil kerja/prestasi Puskesmas. Penilaian Kinerja Puskesmas dilaksanakan oleh
Puskesmas dan kemudian hasil penilaiannya akan diverifikasi oleh dinas kesehatan
kabupaten/kota.
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012.
1. Sistematika Penyususan PKP adalah sebagai berikut :
KATA PENGANTAR
LEMBAR PERSETUJUAN
DAFTAR ISI
DAFTAR TABEL
DAFTAR GRAFIK
DAFTAR GAMBAR
DAFTAR SINGKATAN
DAFTAR LAMPIRAN TABEL
BAB I PENDAHULUAN
BAB II ANALISIS SITUASI
2.1 Analisis Data Umum
2.2 Analisis Data Khusus
BAB III PELAKSANAAN KEGIATAN
Hasil Cakupan Kegiatan Program
BAB IV ANALISA DAN PEMECAHAN MASALAH
1.1 Identifikasi Masalah
1.2 Urutan Prioritas Masalah
1.3 Merumuskan Masalah
1.4 Akar Penyebab Masalah (Input, Proses, dan Lingkungan)
1.5 Pemecahan Masalah

1.6 Pemecahan Masalah Terpilih

1.7 RUK
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan
5.2 Saran
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Format Penilaian Cakupan Kegiatan Program

(Disesuaikan dengan SK Indikator Kinerja yang diterbitkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan)
2. Format Penilaian Kinerja Puskesmas

a) Contoh Format Penilaian Cakupan Kegiatan
Cakupan
Target
Upaya Satua Pencaaia Sub
No Kegiatan Sasara Variabe
Kesehatan n n Variabe
n l
l
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
UKM ESENSIAL
1 KIA dan KB Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan Ibu X
. bersalin
2 Promkes Penyuluhan PHBS pada :
. 2. Keuarga X
3. Sekolah X
4. Tempat-tempat Umum X
5. Fasilitas kesehatan X
3 Kesling Inspeksi Sanitasi sarana air bersih Saran X

. a
4 Gizi Pemberian tablet besi pada ibu hamil Ibu X
. Hamil
5 Pencegahan Penemuan tersangka penderita kusta Orang X
. dan
Pengendalia
n Penyakit
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad Pembinaan TOGA di keluarga X
.
UKP
1 Rawat Jalan Kunjungan Rawat Jalan X
. 1. Rawat jalan umum X
2. Rawat Jalan gigi mulut X
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 Dst
.
PELAYANAN LABORATORIUM
1 Dst
.

b. Contoh Format Penilaian Manajemen Puskesmas:
Skala Nilai
No Jenis Variabel
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Hasil
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
A. MANAJEMEN UMUM PUSKESMAS
1 Mempunyai Rencana Tidak Punya Punya
Lima Tahunan
2 Ada RUK, disusun Tidak Ya, beberapa Ya, sebagian Ya, seluruhnya
berdasarkan Rencana menyusun ada analisa dan ada analisa dan ada analisa dan
Lima Tahunan, dan perumusan perumusan perumusan
melalui analisis
situasi dan
perumusan masalah
3 Menyusun RPK Tidak Ya, terinci Ya, terinci Ya, terinci
secara terinci dan menyusun sebagian kecil sebagian besar semuanya
lengkap
4 Melaksanakan Mini Tidak < 5 kali/tahun 5-8 kali/tahun 9-12 kali/tahun
Lokakarya bulanan melaksanakan
5 Melaksanakan Mini Tidak < 2 kali/tahun 2-3 kali/tahun 4 kali/tahun
Lokakarya melaksanakan
tribulanan
6 Membuat penilaian Tidak membuat Membuat tetapi Membuat dan Membuat,
kinerja di tahun tidak mengirimkan, mengirimkan,
sebelumnya, mengirimkan tetapi tidak dan mendapat
mengirimkan ke mendapat feedback
dinas kesehatan kab, feedback
dan mendapatkan
feedback
B. MANAJEMEN SUMBER DAYA

7 Dilakukan Tidak dilakukan Dilakukan
inventarisasi
peralatan di
puskesmas
C. MANAJEMEN KEUANGAN DAN BMN/BMD
D. MANAJEMEN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
E. MENAJEMEN DATA DAN INFORMASI

F. MANAJEMEN PROGRAM
G. MANAJEMEN MUTU
DO Pelayanan ANC
(K1-K4)

BAB V
PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN
Prosedur pengendalian dokumen di UPTD. Puskesmas Way Urang harus ditetapkan oleh
Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang yang dijadikan acuan oleh seluruh unit di UPTD.
Puskesmas Way Urang. Tujuan pengendalian Dokumen adalah terkendalinya kerahasiaan
dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen.
A. IDENTIFIKASI PENYUSUNAN/PERUBAHAN DOKUMEN

Identifikasi kebutuhan, dilakukan pada tahap Self Assesment dalam Pendampingan
Akreditasi. Hasil Self Assesment digunakan sebagai acuan untuk mengidentifikasi
dokumen sesuai Standar Akreditasi yang sudah ada di UPT. Puskesmas Way Urang. Bila
dokumen sudah ada, dapat diidentifikasikan dokumen tersebut masih efektif atau tidak.
B. PENYUSUNAN DOKUMEN
Kepala Sub. Bag. Tata Usaha Puskesmas sebagai Penanggung jawab Admen di UPTD.
Puskesmas Way Urang, dan Penanggung jawab UKM dan UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen.
Penyusunan dokumen secara keseluruhan dikoordinir oleh tim mutu/tim akreditasi

UPTD. Puskesmas Way Urang dengan mekanisme sebagai berikut:
1. SOP yang telah disusun oleh pelaksana atau unit kerja disampaikan ke tim mutu/tim
akreditasi
2. Fungsi tim mutu/tim akreditasi Puskesmas di dalam penyusunan dokumen adalah:
a.) Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan memperbaiki dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi bahasa maupun penulisan.
b.) Mengkoordinir proses pembuatan dokumen sehingga tidak terjadi
duplikasi/tumpang tindih dokumen antar unit.
c.) Melakukan cek ulang terhadap dokumen yang akan ditandatangani oleh Kepala
C. PENGESAHAN DOKUMEN
Dokumen disahkan oleh Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang.

D. SOSIALISASI DOKUMEN
Agar dokumen dapat dikenali oleh seluruh pelaksana maka perlu dilakukan sosialisasi
dokumen tersebut, khusus bagi SOP, bila rumit maka untuk melaksanakan SOP tersebut
perlu dilakukan pelatihan.
E. PENCATATAN DOKUMEN, DISTRIBUSI DAN PENARIKAN DOKUMEN

Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim
Akreditasi sebagai Petugas Pengendali Dokumen. Petugas tersebut bertanggung jawab
atas :
1.) Penomoran Dokumen
a.) Tata cara penomoran dokumen.
Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen, dengan ketentuan:
1. Semua dokumen harus diberi nomor.
2. UPTD. Puskesmas Way Urang agar membuat kebijakan tentang pemberian
nomor sesuai dengan tata naskah yang dijadikan pedoman.
3. Pemberian nomor mengikuti tata naskah UPTD. Puskesmas Way Urang, atau
ketentuan penomoran bisa menggunakan garis miring atau dengan sistem
digit.
4. Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat.
2.) Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal atau Internal.
3.) Menyerahkan dokumen kepada pengusul untuk menggandakan.
4.) Mendistribusikan dokumen yang sudah diberi stempel “TERKENDALI”.
a. Tata cara pendistribusian dokumen.
 Distribusi adalah kegiatan atau usaha menyampaikan dokumen kepada unit
upaya atau pelaksana yang memerlukan dokumen tersebut agar dapat
digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya. Kegiatan ini
dilakukan oleh tim mutu atau Bagian Tata Usaha UPTD. Puskesmas Way
Urang sesuai pedoman tata naskah.
 Distribusi harus memakai ekspedisi dan atau formulir tanda terima.
 Distribusi dokumen bisa hanya untuk unit kerja tertentu tetapi bisa juga untuk
seluruh unit kerja lainnya.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-file maka distribusi
dokumen bisa melalui jejaring area lokal, dan diatur kewenangan otorisasi

disetiap unit kerja, sehingga unit kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka dokumen.
5.) Menarik dokumen lama apabila dokumen ini adalah dokumen pengganti serta
mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen.
6.) Mengarsipkan dokumen induk yang sudah tidak berlaku dengan membubuhkan
stempel “KADALUWARSA” dan kemudian menyimpan dokumen tersebut selama 2
tahun.
7.) Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan.
F. TATA CARA PENYIMPANAN DOKUMEN

1. Dokumen asli (master dokumen yang sudah dinomori dan sudah ditandatangani) agar
disimpan di sekretariat Tim Akreditasi UPTD. Puskesmas Way Urang atau Bagian
Tata Usaha UPTD. Puskesmas Way Urang, sesuai dengan ketentuan yang berlaku
tentang tata cara pengarsipan dokumen yang diatur dalam pedoman/tata naskah.
Penyimpanan dokumen yang asli harus rapi, sesuai metode pengarsipan sehingga
mudah dicari kembali bila diperlukan.
2. Dokumen foto copy disimpan di masing-masing Unit Upaya UPTD. Puskesmas Way
Urang, dimana dokumen tersebut dipergunakan. Bila tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan dokumen yang sudah tidak
berlaku tersebut ke sekretariat Tim Mutu atau Bagian Tata Usaha sehingga di unit
kerja hanya ada dokumen yang masih berlaku saja. Sekretariat Tim Mutu atau Bagian
Tata Usaha organisasi dapat memusnahkan foto copy dokumen yang tidak berlaku
tersebut, namun untuk dokumen yang asli agar tetap disimpan, dengan lama
penyimpanan sesuai ketentuan dalam ketentuan retensi dokumen yang berlaku di
3. Dokumen di Unit Upaya UPTD. Puskesmas Way Urang harus diletakkan di tempat
yang mudah dilihat, mudah diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
G. PENATAAN DOKUMEN
Untuk memudahkan di dalam pencarian Dokumen Akreditasi UPTD. Puskesmas Way
Urang dikelompokkan masing-masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan diurutkan
setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar secara berurutan.

H. REVISI/PERUBAHAN DOKUMEN
1. Dilakukan setelah proses pengkajian serta mendapat pengesahan sesuai pejabat yang
berwenang.
2. Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan.
3. Isi revisi atau perubahan harus tercatat pada Riwayat Perubahan Dokumen.
4. Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover merupakan tanggal terbit dokumen terkini
(untuk dokumen selain kebijakan dan SOP).
I. REKAM IMPLEMENTASI
1. Rekam Implementasi adalah dokumen yang menjadi bukti objektif dari kegiatan yang
dilakukan atau hasil yang dicapai di dalam kegiatan UPTD. Puskesmas Way Urang
dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yang direncanakan.
2. Catatan/rekam implementasi sebagai bukti pelaksanaan kegiatan juga harus
dikendalikan. Organisasi harus menetapkan SOP terdokumentasi untuk
mendefinisikan pengendalian yang diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan,
perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan. Catatan/rekam
implementasi harus dapat terbaca, segera dapat teridentifikasi dan dapat diakses
kembali.
Untuk memperjelas, Buku Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi UPTD. Puskesmas

Way Urang dilengkapi dengan contoh-contoh dokumen sebagai lampiran dari pedoman ini.


KOP


DINAS KESEHATAN

CONTOH
PERATURAN/SURAT KEPUTUSAN (SK)


DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN
NOMOR: 445 / / IV.03 / 2023
TENTANG
TATA NASKAH .................................................

....................................................................................
Menimbang : a) bahwa ..........................................................................................;

b) bahwa ..........................................................................................;
Mengingat : 2. Undang-undang ............................................................................;

3. Peraturan Pemerintah ...................................................................;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS WAY URANG

TENTANG .........................................................................
KESATU : .............................................................................................................
KEDUA : .............................................................................................................
KETIGA : .............................................................................................................
DST : .............................................................................................................

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006

LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA

NOMOR : 445 / / IV.03 / 2023
TANGGAL : Juli 2023
JUDUL SURAT KEPUTUSAN
4. Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang

........................................................................................
5. ..................................................................................................................................................
...............................................................................
6. ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
...........................................................................................................................
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006

CONTOH
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

JUDUL
No. Dokumen : 445 / 190 / IV.03 / ADMEN / 2023

No. Revisi :0
Kabupaten UPTD.
Lampung Tanggal Terbit : Juli 2023 Puskesmas
Selatan Way Urang
Jumlah Halaman : 2
Ditetapkan Oleh:
SOP
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006
1. Pengertian ....................................................................... .
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ................. .
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang Nomor :

445/ /IV.03/2023 tentang ............................... .
4. Referensi 1. Undang – Undang ....................;

Tahun 2019 tentang Puskesmas;
3. Peraturan Daerah ……. .
5. Alat dan Bahan Alat dan Bahan

1. ATK;
2. Komputer;
3. Petugas.
6. Prosedur/ 1. ..............................;
Langkah-langkah
2. ...................................;
3. ..................................................;
4. ....................................................... .

7. Diagram Alir ........................................... .
8. Hal-hal yang perlu ........................................... .

diperhatikan
9. Unit terkait ...........................................................................................................
.................................................. .
10. Dokumen terkait ...........................................................................................................

............................................................ .
11. Rekaman historis Tanggal Mulai

No Yang diubah Isi Perubahan
Diberlakukan

CONTOH
FORMAT SURAT BIASA


DINAS KESEHATAN
Kalianda, Juli 2023
Nomor : 445 / / IV.03 / VII / 2023

Lampiran :-
Perihal : …………………………….
Yth. ………………………….
……………………………….
di-
……………
……………………………………………………………………………………….…………
………………………………………………………………..…………………………………
…..…………………………………………………….…………......………
…………………………………………………………………………………………………
…………………….………………………………………….........................
…………………………………………………………………………………………………
…………………….………………………………………….........................
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 006

CONTOH
FORMAT SURAT KETERANGAN


DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
NOMOR: 445 / / IV.03 / VII / 2023
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : SAIFUL ANWAR, SKM., M.Kes.
NIP : 19680314 198903 1 011
Pangkat / golongan : Pembina / IV.A
Jabatan : Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang
Dengan ini Menerangkan bahwa:

Nama / NIP : .......................................... / NIP. ..............................................
Pangkat / Gol. : .................. / ............
Jabatan : ..................................................................................................
Maksud : ..................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
Kalianda, Juli 2023

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH
FORMAT SURAT SURAT PERNYATAAN


DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................
NIP : ...................................................................
Pangkat/Golongan : ...................................................................
Jabatan : ...................................................................
Alamat : ...................................................................
Dengan ini menyatakan bahwa

.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.
Kalianda, Juli 2023

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH
FORMAT SURAT SURAT PERINTAH TUGAS
(SPT)
>> Untuk penugasan 1 atau 2 orang <<


DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 445 / / IV.03 / VII / 2023
Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan No. 07 Tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Lampung Selatan;
2. Surat Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan Nomor:
……………, Tanggal : ………., Perihal : Undangan Pertemuan
…………...
MEMERINTAHKAN:
Kepada : 1. Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Untuk melaksanakan Kegiatan Pertemuan ...................................................................... pada:

Hari : ..........................
Tanggal : ..........................
Jam : 08.30 s/d Selesai
Tempat : ..........................
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik.
DITETAPKAN DI : Puskesmas Way Urang

PADA TANGGAL : Juli 2023
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH
FORMAT SURAT SURAT PERINTAH TUGAS
(SPT)
>> Untuk penugasan lebih dari 2 orang <<


DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 445 / / IV.03 / VII / 2023
Dasar : 1. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Selatan No. 07 Tahun

2016 tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Lampung Selatan;
2. Surat Dari Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan Nomor:
……………, Tanggal : ………….., Perihal : Undangan
Pertemuan ……………...
MEMERINTAHKAN:
PANGKAT/
NO NAMA/NIP JABATAN
GOLONGAN
1.
2.
3.
Untuk melaksanakan Kegiatan Pertemuan ...................................................................... pada:

Hari : ..........................
Tanggal : ..........................
Jam : 08.30 s/d Selesai
Tempat : ..........................
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan baik.

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH
FORMAT SURAT
PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)


DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

NOMOR : 445 / / IV.03 / VII / 2023
1. Pejabat berwenang yang memberikan perintah Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. Pangkat dan golongan menurut PGPS 1968
a. Jabatan
b. Gaji Pokok
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat Angkutan yang digunakan
6. a. Tempat Berangkat
b. Tempat Tujuan
7. a. Lama Perjalan Dinas
b. Tanggal Berangkat
c. Tanggal Kembali
8. Pengikut
Nama/NIP Gol Jabatan Keterangan
9. Pembebanan Anggaran: a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan
DIKELUARKAN DI : Puskesmas Way Urang

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

Berangkat dari : UPTD. Puskesmas

Way Urang
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal :
Ke :
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061
II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala :
( ) ( )
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala :
( ) ( )
IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala :
( ) ( )
V. Tiba kembali di : UPTD. Puskesmas Way Urang Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
Pada Tanggal : Perjalanan Dinas tersebut diatas benar dilakukan
atas perhatiannya bukan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu sesingkat-
singkatnya
Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang, Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang,
KHILMIAH, S.K.M KHILMIAH, S.K.M

NIP. 19690904 199003 2 0061 NIP. 19690904 199003 2 0061
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertangung jawab berdasarkan Peraturan Keuangan,
Menteri Keuangan, Negera menderita rugi akibat kesalahan, kalalaian dari keadaannya (angka 8, lampiran surat
edaran Menteri Kauangan Negara.

CONTOH
FORMAT SURAT IZIN


DINAS KESEHATAN
SURAT IZIN
NOMOR: …………………………
Dasar : a. ……………………………………………………………………………
…………………………………..
b. ……………………………………………………………………………
…………………………………..
MEMBERI IZIN KEPADA:
Nama : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Untuk : ………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH
FORMAT SURAT PERJANJIAN


DINAS KESEHATAN
SURAT PERJANJIAN
NOMOR: ………………………………………..
TENTANG
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Pada hari ……………, Tanggal……......, Bulan……….., dan Tahun………., bertempat di

………………. ,kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. …………………………………..…………………………………………………………….
………………………………. PIHAK KESATU
2. ……………………………………………………………………………………………….
……………………………….. PIHAK KEDUA
Pasal …….
…………………………………………………………………………………………………
…..………………………………………………………………………………………………
……………………………………. (isi perjanjian)
Pasal……
………………………………………………………………………………………….………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………….

Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut
diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
-------------------------------------- ---------------------------------
Saksi-saksi
1. …………………………. (tandatangan)
2. …………………………. (tandatangan)
dst ……………………..

CONTOH
FORMAT SURAT KUASA


DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
NOMOR: ……………………….…
Yang bertandatangan dibawah ini :

a. Nama : …………………….....……
b. Jabatan : ……………………….....…
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ……………………………..
b. Jabatan : ……………………………..
c. NIP : .…………………………….
Untuk :
………………………………………………………………….…………..……………………
…………………………………………………………………
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, tanggal, bulan, tahun
Yang Diberi Kuasa Yang Memberi Kuasa
------------------------------------- -----------------------------------

CONTOH FORMAT
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN
TUGAS


DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR: ……………………..
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Pangkat/Golongan : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Pangkat/Golongan : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Yang diangkat berdasarkan Peraturan ……………………………….............………….............

Nomor …………………….. terhitung ..………………………....….. telah nyata menjalankan
tugas sebagai .…………………………….……….. di …………………………..
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat ini
ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
Kalianda, Juli 2023

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
SURAT PANGGILAN


DINAS KESEHATAN
Kalianda, Juli 2023

Kepada Yth.
Nomor : ………………….. ..…………………………
Sifat : ………………….. di-
Lampiran : ………………….. .…………………………
Hal : Panggilan
Dengan ini diminta kedatangan Saudara di Kantor

…………………........................................................................……..………
……………………………………………………., pada:
Hari : ……………………………………
Tanggal : ……………………………………
Pukul : ……………………………………
Tempat : ……………………………………
Menghadap
Kepada : ……………………………………
Alamat : ……………………………………
Untuk : ……………………………………
……………………........................
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
NOTA DINAS


DINAS KESEHATAN
NOTA DINAS
Kepada Yth : ...................................................................................................

Dari : ...................................................................................................
Tanggal : ...................................................................................................
Nomor : ...................................................................................................
Sifat : ...................................................................................................
Lampiran : ...................................................................................................
Hal : ...................................................................................................
...................................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................
...........................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
........................................................................
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS


DINAS KESEHATAN
Kalianda, Juli 2023
Kepada
Nomor : ………………….. Yth. …………………………

…………………………
di –
…………………
NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS
Disampaikan dengan hormat : …………………………………………..

Tentang : …………………………………………..
Catatan : …………………………………………..
Lampiran : …………………………………………..
Untuk Mohon persetujuan dan Tanda tangan atas: …………………………………………..
…………………………………………..
Disposisi Pimpinan Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang,
KHILMIAH, S.K.M
Tindak Lanjut Staf
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
LEMBAR DISPOSISI


DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS WAY URANG INDEX : NO AGENDA :

LEMBAR DISPOSISI
No / Tgl. : ……………………………………………………………………………..
Asal : ……………………………………………………………………………..
Perihal : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Ditujukan kepada : Sifat Disposisi Paraf Tgl

Kepala Dinas
RAHASIA SEGERA
Diteruskan kepada :
1. SEKRETARIAT
PENTING BIASA
1.1 Subag Program Informasi
1.2 Subag Humas, Kepegawaian, dan Umum
1.3 Subbag Keuangan dan Aset
Isi Disposisi :
2. BIDANG BINA KESEHATAN MASYARAKAT 1. Telaah dan Siapkan Saran
2.1 Seksi Kesehatan Keluarga dan Gizi 2. Bicarakan dengan Saya
2.2 Seksi Promosi dan Pemberdayaan Masyarakat 3. Siapkan bahan
2.3 Seksi Kesehatan Lingkungan, Kesehatan Kerja 4. Buat konsep
dan Olahraga 5. Proses Sesuai prosedur
6. Proses Sesuia Pembicaraan
3. BIDANG BINA PELAYANAN KESEHATAN 7. Untuk Diketahui
3.1 Seksi Pelayanan Kesehatan Primer dan 8. Untuk Dimanfaatkan
Kesehatan Tradisional 9. Untuk Dilaksanakan
3.2 Seksi Pelayanan Kesehatan Rujukan 10. Simpan
3.3 Seksi Mutu dan Akreditasi Pelayanan 11. Copy dan Edarkan
Kesehatan 12. Acarakan Saya akan Hadir
13. Harap Mewakili
4. BIDANG BINA PENCEGAHAN DAN 14. Tugaskan Staf
PENGENDALIAN PENYAKIT 15. Bicarakan dalam Rapim
4.1 Seksi Surveilans dan Imunisasi
4.2 Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Menular
4.3 Seksi Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
Tidak Menular dan Kesehatan Jiwa

5. BIDANG BINA SUMBER DAYA KESEHATAN

5.1 Seksi Kefarmasian dan Makanan Minuman Catatan :
5.2 Seksi Sarana Prasarana dan Alat Kesehatan
5.3 Seksi SDM Kesehatan
6. UPT INSTALASI FARMASI
7. UPT INSTALASI LABORATORIUM
Diterima Oleh : ….............. Paraf :………………..

Tanggal : …………... Jam : ……………….

CONTOH FORMAT
TELAAHAN STAF


DINAS KESEHATAN
TELAAHAN STAF
Kepada Yth : ...................................................................................................
Dari : ...................................................................................................
Tanggal : ...................................................................................................
Nomor : ...................................................................................................
Sifat : ...................................................................................................
Lampiran : ...................................................................................................
Hal : ...................................................................................................
...................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
...............................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
.....................
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
PENGUMUMAN


DINAS KESEHATAN
PENGUMUMAN
NOMOR : …………………..
TENTANG
……………………………………………….
……………………………………………….
…..………………………………………………………...........…………………......................
………………………..…………………………………………...........…………………..........
……………………………………………….
……..…………………………………………………………………...........……........……..…
……………………………………………………………………………….…………..............
.........………………………………………….
………………………………..………………………………………...........…….......………...
………………………………………………………………………………….………………..
……………………………………….................

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
LAPORAN


DINAS KESEHATAN
LAPORAN
TENTANG
………………………………………...
I. Pendahuluan.
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
REKOMENDASI


DINAS KESEHATAN
REKOMENDASI ………………..........
NOMOR: …………………..
..………………………………………………………………...........…………….……………
…………………………………………………………………………….……………………
……………………………………….
a. ……………………………………………………………………………………..………
………………………………………………..
b. ……………………………………………………………………………………..………
………………………………………………..
……………………..………………………………………………..........……….……………
…………………………………………………………………………………….……………
……………………………………….
Kalianda, Juli 2023

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
SURAT PENGANTAR


DINAS KESEHATAN
Kalianda, Juli 2023
Kepada Yth.
……………………
……………………
Cq. Bag. ……………………
Di-
……………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : 445 / / IV.03 / VII / 2023
NO URAIAN JUMLAH KETERANGAN
PENERIMA; PENGIRIM;
Nama Jabatan, Kepala UPTD. Puskesmas Way Urang,
KHILMIAH, S.K.M
(.........................................................) NIP. 19690904 199003 2 0061
NIP. ......................................................

CONTOH FORMAT
BERITA ACARA


DINAS KESEHATAN
BERITA ACARA
NOMOR : ……………..………….
Pada hari ini tanggal ………………………………….......….……………….…………….......

kami masing-masing:
1. ………………………………………………..........……….… yang selanjutnya disebut
pihak pertama. (membuat nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan alamat)
2. ………………………………………………………...........… yang selanjutnya disebut
pihak kedua.
……………………………………………………………………..…………...............……..…
………………………………………………………………...………….….…......……………
……………………………
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap .….… untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Pertama
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

NIP. NIP.
Mengetahui/Mengesahkan;
NAMA PEJABAT
NIP.

CONTOH FORMAT
MEMO


DINAS KESEHATAN
MEMO
Dari : …………………………………………………………………...................
Kepada : ………………………………………………………………...........…........
ISI : ……………...…………………………………….........…………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
……
……………………………………………………………..........……………..
……………………………………………………………..........……………..
……………………………………….
Kalianda, Juli 2023

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
NOTULEN


DINAS KESEHATAN
NOTULEN
Rapat : …………………………………………………..…….
Hari/Tanggal : …………………………………………………..…….
Waktu rapat : ………………………………………………….……..
Acara : 1. …………………………………………….……....
2. dan seterusnya.
3. Penutup.
Pimpinan Rapat
Ketua : ………………………………………………………..
Sekretaris : ………………………………………………………..
Pencatat : ………………………………………………………..
Peserta rapat : 1. …………………………………………………….

2. dan seterusnya.
Kegiatan Rapat : 1. ………………………………………………...

2. dan seterusnya
1. Kata Pembukaan : .……………………………………………………….

2. Pembahasan : .……………………………………………………….
3. Peraturan : .……………………………………………………….
……………………………....………………………..
PIMPINAN RAPAT
KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
DAFTAR HADIR


DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ………………………………………………….
Tanggal : ………………………………………………….
Waktu : ………………………………………………….
Tempat : ………………………………………………….
Acara : ………………………………………………….
JABATAN/ TANDA
NO NAMA KET
PANGKAT TANGAN
1.
2.
3.
dst
Kalianda, Juli 2023

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

CONTOH FORMAT
SERTIFIKAT


DINAS KESEHATAN
SERTIFIKAT
Diberikan kepada:
Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Instansi : …………………………………
Sebagai/Atas partisipasinya dalam ………………………………….…………………

yang diselenggarakan oleh .………………….................... dari tanggal …………… s.d
………… bertempat di ………………………..
Kalianda, Juli 2023

KHILMIAH, S.K.M
NIP. 19690904 199003 2 0061

2023 PKM WU TATA NASKAH ASLI Fix - Compressed

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2023 PKM WU TATA NASKAH ASLI Fix - Compressed

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN UMUM

TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN

Kalianda, Juli 2023

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

TATA NASKAH – 2023 ii

E. RENCANA STRATEGIS PUSKESMAS …............................................ 48

TATA NASKAH – 2023 iii

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

PEDOMAN UMUM TATA NASKAH

KEPALA UPTD. PUSKESMAS WAY URANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pemberdayaan dan Aparatur Negara Nomor 80

TATA NASKAH – 2023 1

Tahun 2022 tentang Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat,

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS WAY URANG

KESATU : Penulisan seluruh dokumen administrasi di lingkungan UPTD.

KEDUA : Tata Naskah Dinas di lingkungan UPTD. Puskesmas Way Urang

KETIGA : Segala biaya yang dikeluarkan sehubungan dengan pelaksanaan

KEEMPAT : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

TATA NASKAH – 2023 2

Ditetapkan di : Puskesmas Way Urang

TATA NASKAH – 2023 3

TATA NASKAH – 2023 4

C. ASAS TATA NASKAH DINAS

D. PRINSIP PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

E. PENYELENGGARAAN NASKAH DINAS

TATA NASKAH – 2023 5

c. Alur surat-menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari tingkat pimpinan

b) Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan yakni sebagai berikut :

d) Kecepatan proses adalah sebagai berikut:

TATA NASKAH – 2023 6

e) Penggunaan kertas surat adalah sebagai berikut :

f) Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi adalah sebagai berikut:

TATA NASKAH – 2023 7

TATA NASKAH – 2023 8

TATA NASKAH – 2023 9

TATA NASKAH – 2023 10

A. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS

TATA NASKAH – 2023 11

29. Daftar hadir

B. ATAS NAMA DAN UNTUK BELIAU

D. PELAKSANA TUGAS HARIAN

TATA NASKAH – 2023 12

TATA NASKAH – 2023 13

b) Bentuk Huruf (Fonts)

c) Ruang Tepi (Margin)

TATA NASKAH – 2023 14

d) Sistematika Penomoran Naskah Akreditasi

2. Penggunaan Nama, Gelar, dan Pangkat pada Penandatanganan Naskah Dinas

TATA NASKAH – 2023 15

d. Paraf sebagaimana dimaksud pada huruf a dan huruf b merupakan tandatangan

Contoh paraf hierarki dalam bentuk searah jarum jam:

TATA NASKAH – 2023 16

Contoh paraf hierarki dalam bentuk matrik:

2.) Paraf Koordinasi

TATA NASKAH – 2023 17

5. Penomoran Naskah Dinas

b. Naskah Dinas Akreditasi

TATA NASKAH – 2023 18

2.) Penomoran SOP

* ADMEN : Pokja Admen

C. PENGGUNAAN LAMBANG NEGARA, LOGO, DAN CAP DINAS

TATA NASKAH – 2023 19