PEMERINTAH KABUPATEN GARUT PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS TALEGONG UPT PUSKESMAS TALEGONG
JL. Raya Cibungur Kecamatan Talegong Kode Pos 44167 JL. Raya Cibungur Kecamatan Talegong Kode Pos 44167
Email. pkm.talegonggarut@gmail.com Email. pkm.talegonggarut@gmail.com
GARUT GARUT

SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN SURAT KETERANGAN SEHAT BADAN

Nomor. 400.7.2.2/ /PKM-TLG/ /2024 Nomor. 400.7.2.2/ /PKM-TLG/ /2024

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter Pemerintah Kabupaten Garut
menerangkan dengan sesungguhnya telah memeriksa Kesehatan : menerangkan dengan sesungguhnya telah memeriksa Kesehatan :

Nama : Berat Badan : Kg

Nama : Berat Badan : Kg
Umur : Tahun Tinggi Badan : Cm
Umur : Tahun Tinggi Badan : Cm
Alamat : Tekanan : mmHg
Darah Alamat : Tekanan : mmHg
Hb : Gr/dl Darah
Hb : Gr/dl

Berpendapat Bahwa Hasil pemeriksaan Jasmaninya SEHAT Untuk :

Berpendapat Bahwa Hasil pemeriksaan Jasmaninya SEHAT Untuk :

Tanda Tangan Garut,

Yang diperiksa Dokter yang Tanda Tangan Garut,
memeriksa Yang diperiksa Dokter yang
memeriksa