PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DINAS KESEHATAN KOTA SEMARANG

PUSKESMAS MANGKANG
Jl. Jend OeripSoemoharjo Km 16( (024) 8660675 Kec. Tugu - Semarang Kode Pos.50155

RUJUKAN EXTERNAL
LABORATORIUM PUSKESMAS MANGKANG
Jl. JendOeripSoemoharjo Km 16 Semarang
Nama Pasien : Tn.Riyan Hidayanto Nama Dokter : dr.Danik P

Tgl Lahir/Umur : 31 Juli 2000 Alamat : Puskesmas

Mangkang

Alamat : DK Tanggal : 18 Mei 2022

Pesanggrahan ,sidokumpul
,Patean<kendal

Telp/HP : ‘085290553434 Persiapan Puasa 8-12 jam :

Laboratorium : Puskesmas Pandanaran Hasil Dikirim Ke dokter : dr.Danik p

Pemeriksaan yang diminta harap di beri tanda (x)

*HEMATOLOGI *LEMAK *Imunologi

Darah Lengkap Cholesterol total HbsAg

Darah Rutin HDL-Cholesterol Anti HbsAg Titer

LDL-Cholesterol Anti HbC

Triglycerid V HIV R2

*KIMIA DARAH *FAAL HATI V HIV R3

Gula Darah Puasa Protein Total

Gula Darah 2 jam PP Albumin/Globulin *URIN ANALISA

Gula Darah sewaktu Bilirubin total Urin Lengkap

HbA1C Direk/indirek Urin Rutin

SGOT/SGPT

*Bakteriologi Alkali Pospat

TCM

*Faal Ginjal

*Virologi Ureum

PCR Creatinin

Pemeriksaan lain yang di kehendaki : …………………………………………………………. Tanda tangan dokter