FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU

SEHATAN UPH PROFESI NERS KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH (KMB)
Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan
Pemeriksaan GDS pada Ny.K dengan Ca mammae meta paru dan meta brain yang mendapat terapi manitol 20%

AST ke-3 (AST ujian)

Nama Mahasiswa/NIM : Ronaldo Mofu/ 01503180248
Paraf Preseptor
Nama Pasien/Usia : Ny. K/48 tahun
No. Rekam Medis : 00-21-xx-xx
Tanggal Masuk RS : 18 Maret 2019
Tanggal dan Jam Tindakan : 25 Maret 2019 pada Pukul 12:00 WIB
Diagnosa Medis : Ca mammae meta paru dan meta brain
No Kriteria Nilai
1 Diagnosa Keperawatan (PE): /10
Risiko ketidakstaibilan gula darah berhubungan dengan manajemen medikasi tidak efektif (Herdman & Kamitsuru, 2016: 174).
2 Data Subjekif: /10
- Keluarga Ny.K mengatakan bahwa mereka pertama kali mengetahui bahwa Ny.K memiliki gula darah yang tinggi sejak 2 minggu yang lalu di RS
yang lain.
- Keluarga Ny.K mengaku bahwa Ny.K hanya dapat terbaring di tempat tidur sejak tiga minggu yang lalu
- Keluarganya (Bibi Ny.K) mengaku bahwa dalam keluarga Ny.K tidak ada yang menderita Diabetes.
- Keluarganya mengaku bahwa Ny.K bukan termasuk orang yang suka makanan dan minuman yang manis.
- Keluarganya melaporkan bahwa Ny.K kadang-kadang mengatakan kakinya nyeri seperti kesemutan.
- Keluarganya mengatakan bahwa sejak 10 hari yang lalu saat masuk Rumah Sakit yang lain, Ny.K hanya diberi minum 6 gelas susu/ hari.
3 Data Objektif: /10
- BB= 54kg, TB= 165cm, IMT= 19,8 (normal)
- Pada saat dikaji, Ny.K terbaring di tempat tidur dengan nilai kesadaran E4 M6 V3
 - Badan Ny.K terlihat lemas
- Mukosa bibir Ny.K terlihat kering
- Produksi urin Ny.K pukul 18:00 – 00:00 adalah 1000ml.
- Ny.K memiliki Nadi 88x/menit, suhu 37.20C, dan SPO2 97%
- Akral teraba hangat, CRT: <2 detik
- Tekanan darah Ny. K 130/80mmHg
- Pemeriksaan gula darah sewaktu:
Tanggal Hasil
Pemeriksaan Pagi Siang Malam Nilai Normal
Gula darah (06:00) (12:00) (18:00)
18/3/2019 - 153 -
19/3/2019 251 308 245
< 200 mg/dl
20/3/2019 142 - 172
21/3/2019 124 186 129

Hasil laboratorium:
Pemeriksaan 18/03/2019 Nilai Normal
Hemoglobin 13.5 13.0 – 18.0 g/dl
Hematokrit 38.4 40.0 – 54.0 %
RBC 4.82 4.50 – 6.20 106ul
WBC 11.3 4.0 – 10.0 103ul
ESR 55 0-20 mm
Blood random glucose 205 mg/dl <200
Anti HCV total Non reactive < 9.0 : Non reactive

Pemeriksaan diagnostik:

Foto Thorax (13/3/2019): Terlihat pada paru: kedua hilus tidak menebal, vascular baik, tampak infiltrate di lapangan atas paru kanan dan lapangan
bawah paru kanan dan kiri. Sinus kostofrenikus kanan dan kiri lancip. Kesimpulan: Pneumonia DD: metastase tipe
 pneumonia

CT Scan kepala (13/3/2019): Nodul solid multiple di pons, Vermis Cerebellum, hemisfer cerebellum kiri, lobus parietalis kiri sugestif maligna ec
suspek metastase.

USG abdomen (13/3/2019): Gall blader, pancreas, lien, ginjal, dan buli normal.

Terapi: Novorapid, Sekali pemberian 500ml Dextrosa 5% per 8 jam via intravena (18/3/2019, pukul 00:00) dan Manitol 20% 125ml per 1 jam via
intravena.
Diet: Diet cair: Enterasol/ Entremix 6 x 250ml per oral.
4 Langkah-langkah Tindakan Keperawatan yang dilakukan: /10
1. Memberi salam dan memberitahukan maksud kedatangan.
2. Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau sampiran *)
3. Mencuci tangan *)
4. Memasang sarung tangan *)
5. Menghidupkan glucometer hingga siap digunakan dan memasang strip pada tempatnya
6. Melakukan desinfeksi pada jari dengan menggunakan alcohol swab dengan gerakan sirkuler, tunggu hingga alkohol kering.
7. Menusuk jari dengan menggunakan lancet
8. Meneteskan darah pada strip glucotest, menunggu hasil gula darah yang tampak pada glucometer
9. Menutup luka tusukan dengan alcohol swab untuk menghentikan perdarahan
10. Memberitahukan hasil pada klien
11. Membereskan alat, buang lancet ke sharp box
12. Mengevaluasi respon pasien
13. Melakukan kontrak yang akan datang
14. Mencuci tangan
15. Menuliskan hasil tindakan pada tabel diabetik
5 Dasar Pemikiran: /15
Ca mamae atau kanker payudara mengacu pada beberapa jenis neoplasma yang timbul dari jaringan payudara, yang paling umum adalah
adenokarsinoma sel yang melapisi bagian lobular duct terminal. Kanker payu darah dapat bermetastase ke paru-paru, tulang, hati, dan peritoneum
(Wong, Chaudhry, & Rossi, 2018).
Ny. K terdiagnosis Ca. mamae meta paru dan meta brain saat di rujuk dari Rumah sakit x ke Rumah sakit yang sekarang untuk melanjutkan
radioterapi. Ny.K telah menjalani 26x terapi dan 6x kemoterapi. Selain itu klien juga memiliki riwayat juga memiliki riwayat diabetes mellitus.
Namun Ny.K tidak diberikan program pengobatan diabetes di rumah. Menurut pemeriksaan CT-scan kepala (13/3/2019) di RS. X, terdapat Nodul
solid multiple di pons, Vermis Cerebellum, hemisfer cerebellum kiri, lobus parietalis kiri sugestif maligna ec suspek metastase. Hal ini
menyebabkan peningkatan tekanan intracranial pada Ny.K yang ditandai dengan nyeri pada kepala yang dapat diketahui dengan pasien meringis dan
 mengatakan nyeri pada kepala secara perlahan. Oleh karena itu, diberikan manitol 20% 125ml per satu jam. Manitol 20% merupakan cairan
hipertonik yang mampu menurunkan tekanan intrakranial. Pertama, secara langsung meningkatkan tekanan perfusi otak, sebagai hasil dari
peningkatan sementara kardiak output yang terjadi selama menit-menit pertama pemberian manitol. Ketika autoregulasi otak dipertahankan,
peningkatan tekanan perfusi otak menyebabkan vasokonstriksi serebral, sehingga mengurangi volume darah otak dan tekanan intrakranial. Kedua,
meningkatkan resistensi serebrovaskular yang disebabkan oleh vasokonstriksi refleks arteriol serebral, setelah peningkatan awal dalam aliran darah
otak. Efek pada resistensi serebrovaskular terjadi dalam beberapa menit pemberian sebagai akibat dari hipervolemia, yang disebabkan tidak hanya
oleh peningkatan CO tetapi juga penurunan viskositas darah dan hemodilusi. Perubahan ini diikuti oleh penurunan aliran darah otak, yang pada
akhirnya menurunkan tekanan intracranial (Fandino, 2017).
Namun manitol akan meningkatkan aliran darah ginjal. Kemudian dengan berat molekul yang kecil, manitol mudah disaring dalam
glomerulus, sehingga akan mengurangi reabsorpsi air di tubulus proksimal, dan konsentrasi natrium pun berkurang. Reabsorpsi air juga menurun
pada tungkai Lengkung Henle, dan reabsorpsi natrium secara progresif berkurang dalam ascending limb dan collecting tube. Di sisi lain pada pasien
dengan diabetes atau hiperglikemia, dapat meningkatkan tekanan osmosis ekstrasel sehingga membantu perpindahan air secara osmosis keluar sel
(di tandai dengan rasa haus dan mukosa bibir kering) dan juga dapat meningkatkan aliran darah ke ginjal. Kemudian glukosa yang tinggi pun akan
mengurangi reabsorbsi cairan di tubulus dan akan menarik air apabila disekresi melalui urin. Kedua Hal ini sama-sama menyebabkan peningkatan
aliran darah ginjal juga disebabkan dan mengakibatkan dehidrasi bahkan cedera ginjal. Pada kasus ini klien mengalami mukosa bibir yang kering
dan peningkatan jumlah urin (Huang, 2016). Oleh karena itu, praktikan harus mengetahui kadar gula darah pada Ny.K untuk mengoreksi kadar gula
darah Ny.K agar dapat dipertimbangkan untuk pemberian insulin oleh dokter dan menghindari terjadinya dehidrasi akibat pemberian manitol pada
keadaan hiperglikemia. Kadar gula darah Ny.K dapat diketahui dengan melakukan pemeriksaan gula darah sewaktu (Bulecheck, Butcher,
Dochterman, & Wagner, 2013: 202; Gulanick & Myers, 2017: 897).
6 Prinsip Tindakan: /5
Prinsip tindakan pemeriksaan kadar gula darah sewaktu pada Ny.K dilakukan secara aseptik (Hill et al, 2017). Selain itu, klien harus dalam keadaan
tenang.
7 Analisa Tindakan Keperawatan: /15
Hiperglikemia dapat diketahui dengan pemeriksaan gula darah sewaktu (Bulecheck, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2013: 202). Gulanick
& Myers, (2017: 897) menyatakan bahwa pemeriksaan gula darah bertujuan untuk mengetahui perubahan level glukosa darah sehingga dapat
mengetahui kadar gula darah Ny.K yang memiliki riwayat diabetes dan sedang memiliki program terapi manitol 20% dengan sifat hipertonis.
8 Bahaya yang dapat terjadi? (Komponen Bahaya dan Pencegahan) /10
Bahaya: Klien mungkin merasa nyeri lebih dari pada biasanya karena
tusukan pada bagian jari yang lebih perifer yang memliki lebih banyak
saraf.
Pencegahan: menusuk pada bagian jari yang tidak lebih perifer.
9 Hasil yang didapat: /5
Praktikan melakukan evaluasi dengan hasil sebagai berikut:
S: - tanyakan apa yang dirasakan Ny.K (bila bisa berkomunikasi).

O:-
- Pada saat dikaji, Ny.K terbaring di tempat tidur dengan nilai kesadaran E4 M6 V3
- Ny.K terlihat lemas
- Apakah mukosa bibir Ny.K masih terlihat kering
- Klien terindikasi hiperglikemia dengan hasil cek GDS: 251mg/dl
- Bagaimana produksi urin Ny.K dalam satu shift: 700ml
- Nadi 99x/menit, teratur dan kuat, Suhu 37,00C
- Akral teraba hangat
- CRT< 2detik
- Tekanan darah Ny. K 130/76 mmHg

A: Risiko ketidakstaiilan gula darah berhubungan dengan belum teratasi

P: Intervensi yang akan dilanjutkan, antara lain:

- Melakukan pemeriksaan kadar gula darah Ny.K pukul 1:00
- Memberikan diet sesuai dengan rekomendasi dari dokter dan ahli gizi: susu enterasol 2 x 250ml pukul 18:00
- Melakukan evaluasi urin output/ hari
- Pemberian obat insulin Novorapid apabila klien hiperglikemia
10 Evaluasi Diri: /5
Kelebihan:
- Praktikan telah melakukan intervensi sesuai dengan prosedur
- Praktikan telah mengetahui manfaat pemeriksaan kadar gula darah pada kasus Ny.K

Kelemahan:
- Praktikan belum menjelaskan pada keluarga pasien, apa saja penyebab, tanda-tanda dan bahaya dari hiperglikemia pada pasien dengan diabetes
melitus
Perbaikan selanjutnya:
 - Praktikan harus menjelaskan tentang penyebab, tanda-tanda dan bahaya hiperglikemia pada pasien dengan diabetes mellitus, agar keluarga
mengerti pentingnya memeriksa gula darah pasien.

11 Daftar Pustaka: /5
Bulecheck, M., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013). Nursing Interventions Classification sixth edition. Missouri: Elsevier
Fandino, W. (2017). Understanding the physiological changes induced by mannitol: From the theory to the clinical practice in neuroanaesthesia.
Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care, 4 (3): 138-146
Gulanick, M & Myers, J. (2017). Nursing Care Plans Diagnoses, Interventions & Outcomes 9th edition. Missouri: Elsevier
Herdman, H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC
Hill, J et al. (2017). Blood Glucose Monitoring Guidelines. Northamptoneshire: TREND-UK
Huang, I. (2016). Tatalaksanan Kesadaran Pada Penderita Diabetes Melitus. Medicinus, 6 (1): 18-25
Wong, E., Chaudhry, S., & Rossi, M. (2018). Breast Cancer. diakses pada tanggal 24 Maret 2018, dari pathophys.org: www.pathophys.org/breast-
cancer/
Nilai