FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN ILMU

SEHATAN UPH PROFESI NERS KEPERAWATAN

MEDIKAL BEDAH (KMB)
Analisa Sintesa Tindakan Keperawatan
Pemberian nutrisi ViaNGT pada Ny. R dengan KNF

AST ke-4
Nama Mahasiswa/NIM Ronaldo Mofu/ 01503180248
Paraf Preseptor
Nama Pasien/Usia Ny. K/48 tahun
No. Rekam Medis 00-21-xx-xx
Tanggal Masuk RS 18 Maret 2019
Tanggal dan Jam Tindakan : 27 Maret 2019 pada Pukul 18:20 WIB L EUR
Diagnosa Medis
Kriteria Nilai
1 Diagnosa Keperawatan (PE):
Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan menelan makan (Herdman & Kamitsuru, 2015).
2 Data Subjekif: no
- Suami Ny.R mengatakan bahwa Ny.R telah terdiagnosis KNF sejak 4 tahun yang lalu.
- Suami Ny.R mengatakan Ny.R menggunakan NGT yang sedang terpasang untuk makan sejak 28 hari yang lalu.
sejak masuk rumah sakit.
- Suami Ny.R mengatakan bahwa bengkak pada leher Ny.R terlihat
karena nyeri ketika menguyah.
- Suami Ny.R mengatakan bahwa Ny.R tidak dapat makan sendiri tanpa
madu, bubur halus saat dirumah.
- Suami Ny.R mengatakan bahwa Ny.R biasanya diberi susu, minuman
dan setelah menjalani kemoterapi 3 hari yang lalu di rawat inap maupun one
- Suami Ny.R melaporkan bahwa Ny.R selalu mengeluh mual selama
day care.
3 Data Objektif:
Inspeksi:
BB= 38kg, TB= 155cm, IMT= 15.8, dengan status gizi kunłs.
 Pada saat dikaji, NYK terbaring di tempat tidur dengan nilai kesadaran E4 M6 V5, namun Ny.R kesulitan berbicara akibat sulit membuka
mulutnya karena dapat menyebabkan nyeri, sehingga Ny.R akan merespon praktikan dengan menulis pada kertas yang dimilikinya.
Badan Ny.K terlihat lemas
Rambut Ny.R terlihat berwarna hitam, tidak lebat
Wajah termasuk bibir, dan mulut Ny.R terlihat bengkak
Mukosa bibir Ny.K terlihat kering
Ny.R terpasang trakeostomi no.7.5mm ID (25/3/2019)
Ny.R terpasang NGT silicon no. 18 sejak 23 Februari 2019
Teraba massa pada leher kiri Ny.R
Pada hidung NY. R terpasang NGT no. 18 (23 Februari 2019)
Pada leher Ny.R, terpasang trakeostomi No. 7.5mm ID (25 Maret 2019)
Pada dada kiri Ny.R terpasang kemoport.
Kulit klien tampak kering
Lengan kiri Ny.R terlihat bengkak
Palpasi:
Ny.K memiliki Nadi 88x/menit, suhu 37.20C, dan SP02 97%
Al«al teraba hangat, CRT: <2 detik
Turgor kulit Ny.R baik (elastis)
Terdapat edema pada lengan kiri Ny.R, dengan grade II.
Tonus otot teraba lembut dan mengandung air saat dipalpasi.
Kekuatan otot ekstremitas:

Perkusi:
Pada posisifowler terdengar bunyi dullness pada abdomen Ny.R
Auskultasi:
Tekanan darah NY. K 120/85mmHg
Bising usus (x/menit):
4 5
 4 3

Hasil laboratorium:
Penrriksaan 19/3 20/3 21/3 22/3 23/3 24/3 25/3 26/3 Nilai normal
12.5 12.6 12.2 140-16,0 g/dl
32 31.7 31.7 40.048.096
Entroslt 4.31 4.4 4.26 4.60-6.20 106/u1
Ureum 17 23 1945 mg/dl
Kreatlnin 0.43 0.50 0.51-0.95 rn@dl
Album:n 3.33 3.05 3.5-5.2 mg/dl
Natnum 106 104 100 103 109 115 119 133 136-146 mmolJL
Kalium 2.3 2.9 2.8 2.6 2.2 2.0 2.6 2.6 3.5.-5.1
mrm]L
klorida 69 67 65 62 70 77 89 100 98.0-106 mmol/L
Gukosa darah acak 105 <200 mg/dl

Pemeriksaan diagnostik:

EKG ( 19/3/2019):Sinus Takikardi

Histopath010O' ( 16/3/2019):

l. Makroskopik: Pada nasofaring terdapat jaringan ukuran 0.4x0.4x0.3cmputih, kenyal. Terdapat tumor di leher dengan volume 2cc
putih, kenyal.

2. Mikroskopik: Sediaan dengan kerangan "nasofaring" terdiri atas keeping-kepingjaringan ikat bersebukan sedang-padat sel radang kronik.
jaringan ikat mengandungmasas tumor ganas epitel, tersus*lmsintisial,
Sedlaan dengan kerangan "tumor di leher" terdiri atas keeping-keping
kronik.
semua solid.stroma fibrotic bersebukan sel radang akut dan

4mg 2x sehari melalui IV; Aspar K 100mg3x sehari per ota; NaCI 500mI!12
Terapi: Ondancentron 8mg 3x sehari intravena; Omeprazole
jam; 'NaCl 3% 500mIJ24 jam; Triofusin 1000ml/24jam

Diet: Diet cair: susu ensure 6 x 250ml per NGT.

4 angkah-langkah lindakan Keperawatan yang dilakukan: no
 Tahap Persiapan
l. Mengecek status medical record Ny.R, terdapat
2. Menyiapkan alat dan bahan: susu ensure 250ml, kateter tip, gelas ukur air, tisu/alas, stetoskop.

Tahap Kerja
3. Memberi salam dan memberitahukan maksud kedatangan.
4. Jaga privasi klien dengan menutup pintu atau sampiran *)
5. Mencuci tangan *)
6. Mengkaji bising usus, dan danya masalah-masalah yang berkaitan dengan pemberian makanan melalui NGT seperti muntah, diare, konstipasi
atau distensi abdomen
7. Membantu klien ke posisi fowler di tempat tidur atau duduk di kursi. Jika posisi duduk mentpakan kontra indikasi bagi klien, posisi miring kanan
dengan kepala agak tinggi boleh dilakukan
8. Menempatkan catheter tip dalam keadaan tertutup diujung selang NGT
9. Menyambungkan kateter tip dengan ujung NGT, tempatkan stetoskoppada kuadran atas kiri abdomen klien. Masukkan 10 -25 ml udara lalu
dengarkan dengan stetoskop
10. Mengkaji residu isi Iambung. Aspirasi semua isi Iambung dan bandingkan denganjumlah pemberian makan sebelumnya
ll. Memberikanmakanan melalui NGT:
a. Mengklem selang dengan cara menekuk ujung selang menggunakan tangan tidak dominan.
b. Memasukkan Catheter Tip tanpa pendorong ke dalam selang. mengklem selang dengan tangan yang tidak dominan. Meninggikan ujung selang
± 45 cm dari abdomen klien atau dengan kemiringan selang sekitar 30-450.
c. Memasukkan susu ensure ke dalam Catheter Tip sampai penuh kemudian buka klem selang sehingga makanan masuk melalui selang secara
perlahan
d. Mengisi kembali Catheter Tip atau susu sedikit demi sedikit.
e. Memperhatikan respon klien selama pemberian makanan
12. Setelah susu habis, praktikan membilas dengan air putih ±30 ml. Lepaskan Catheter Tip dari selang NGT lalu mengklem dan menutup selang
NGT.

Tahap Evaluasi
13. Mengevaluasi respon pasien
14. Melakukan kontrak yang akan datang
15. Mencuci tangan
16. Memberitahukan hasil pada perawat dan menuliskan hasil tindakan pada catatan pribadi.
5 Dasar Pemikiran:
bahwa karsinoma nasofaring (KNF) merupakan karsinoma yang berasal dari sel
Komite Penanggulangan Kanker Nasional, (2017) menyatakan
epitel mukosa atau kelenjar yang terdapat pada nasofaring (area di atas tenggorokdan di belakang hidung), dengan menunjukkanbukti adanya
diferensiasi skuamosa mikroskopik ringan atau ulfrasüuktur. Faktor risiko KNF antara lain adalah jenis kelamin wanita, ras asia dan afrika utara,
umur 30 —50 tahun, makanan yang diawetkan, infeksi virus epstein-barr, riwayat keluarga, faktor gen hla (human leokcyte antigen) dan genetik,
merokok, dan minum alkohol. Pada stadium lanjut dapat ditemukan benjolan pada leher. Pedoman modalitas terapi pada KNF stadium Ill adalah
 Kemoradiasi konkuren +/-, kemoterapi adjuvant. Adapun regimen kemoterapi yang dapat diberikan adalah Cisplatin Mingguan-Radioterapi.
Docetaxel-Cisplatin-5-Fluorouracil, 5-Fluorouracil-Cisplatin, Methofrexate, Paclitaxel-Cisplatin, Capecitabine, Cisplatin-Radioterapi + Ajuvan
Cisplatin-Fluorouracil, Gemcitabine-Cisplatin. Namun kemoradiasi memiliki efek samping terhadap pasien. Efeksamping perubahan akibat radiasi
bisa bersifat akut dan lanjut. Perubahan akut antara lain mukositis, penurunan ketajaman alat pengecap, penurunan produksi saliva sedang yang
lanjut berupa atrofi mukosa dan kulit, kehilangan rasa kecap, nekrosis jaringan ikat, osteonekrosis (Cooper and Karen dalam Santoso, Surarso, &
Kentjono, 2009). Komite Penanggulangan Kanker Nasional, (2017) juga menambahkan bahwa dari radiasi dan kemoterapi dapat membuat klien
mendapat reaksi akut dan kronis berupa nyeri pada mukosa mulut untuk mengunyah dan menelan, nausea, dan malnutrisi.
pada Ny.R berat badannya 38kg dengan tinggi badan 155cm, dan IMT 15,8 (kurus) dengan kulitnya tampak kering. Ny.R terlihat lemas dan hanya
terbaring di tempat tidur dengan nilai kesadaran E4 M6 V3. Mukosa bibir Ny.R terlihat kering , teraba adannya massa pada bilateral leher Ny.R,
nyeri pada mukosa mulut untuk mengunyah dan menelan sehingga dipasang NGT no. 18 sejak 1 bulan lalu, dan nausea akibat efek kemoradiasi.
Selain itu, nilai albumin, RBC, dan elektrolit Na , K+, Cl- Ny.R masih dibawah normal. Oleh karena itu, praktikan memilih diagnosis keperawatan
ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.berhubungandengan ketidakmampuan menelan makanan.
Komite Penanggulangan Kanker Nasional, (2017) menyatakan bahwa apabila asupan makanan < 60% kebutuhan tubuh atau tidak makan per oral
selama 5-7 hari atau lebih, maka klien dapat diberi makan melalui jalur enteral menggunakan. Pemberian makan melalui NGT merupakan salah
satu tindakan untuk mengatasi masalah ketidakseimbangannutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (Bulecheck, Butcher, Dochterman & Wagner
(2013). Oleh karena itu, praktikan melakukan tindakan pemberian makan melalui NGT pada Ny.R dengan harapan kriteria hasil yang akan dicapai
yaitu klien tidak lemas dan mengalami kenaikan berat badan (Gulanick & Myers, 2017). Sebagai tambahan, jenis nutrisi yang didapat y.R adalah
Ensure. Menurut National Cancer Intitute, (2019) Ensure adalah Ensure adalah jenis formula nutrisi enteral polimer dan jenis suplemen makanan,
yang dapat membantu orang yang tidak bisa mendapatkansemua nutrisi yang mereka butuhkan dari makanan dan minuman lainnya. Ensure
memiliki vitamin, mineral, protein, dan lemak. Ini dapat ditambahkan ke diet seseorang untuk membantu membangun tulang yang kuat,
membangun kembali otot dan kekuatan, dan membantu tubuh sembuh setelah cedera atau operasi. Ensure dapat dimium atau diberikan melalui
selang seperti NGT.
6 Prinsip Tindakan:
1. Prinsip tindakan pemberian makanan melalui NGT pada Ny.K dilakukan secara bersih
2. Posisi klien harus fowler atau high fowler
3. Makanan yang diberikan adalah makanan yang cair, makanan yang diblender halus, atau formula khusus makanan enteral, seperti pada Ny.R
mendapat ensure 6x250ml/hari.
4. Memperhatikkan reaksi Obatyang telah diberikan dengan makanan yang akan diberikan
karena dapat mengiritasi Iambung
5. Biarkan makanan cair habis dari chateter tip tanpa menggunakan pendorong,
untuk mengurangi risiko aspirasi.
6. Memberikan makanan melalui NGT dengan kemiringan 30-450
7 Analisa Tindakan Keperawatan: /15
dapat memiliki nutrisi yang rendah akibat kesulitan membuka mulutnya karena
Terdapat massa pada nasofaring Ny.R. Klien dengan KNF
makanan enteral melalui NGT pada Ny.R dengan KNF. Ketidakseimbangannutrisi
merasa nyeri akibat tumor. Praktikan melakukan pemberian
makan enteral melalui melalui NGT (Bulecheck, Butcher, Dochterman&
dapat diatasi dengan pemberian nutrisi/ makan termasuk pemberian
 Wagner (2013). Pada klien dengan KNF yang kesulitan makan per oral, namun memiliki saluran cerna yang berfungsi baik dapat diberi .makan
melalui NGT (Komite Penanggulangan Kanker Nasional, 2017). NY. R memiliki saluran cerna yang baik, ditandai dengan yang terdengarnya bising
usus. pada saat memberi makan melalui NGT, praktikan mengangkat selang dengan kemiringan sekitar 450. Menurut Scott & Bowling, (2015)
pemberian makanan melalui NGT dapat meningkatkan risiko aspirasi, Oleh karena itu, klien yang diberi makan melalui NGT harus dilakukan
dengan kemiringan 30-45 0.
8 Bahaya yang dapat terjadi? (Komponen Bahaya dan Pencegahan)
Bahaya:
I, Apabila pemberian susu menggunakan pendorong pada Chateter tip, maka dapat mengiritasi lambung, sehingga klien akan merasa kesakitan,
2. Pemberian makanan melalui NGT memiliki risiko aspirasi bagi klien
Pencegahan:
1. Pencegahannya dengan tidak menggunakan pendorang, dan biarkan susu habis dengan sendirinya dari chateter tip.
2. Mengurangi risiko aspirasi dengan cara memberi makan melalui NGT dengan kemiringan selang 30-450.
9 Hasil yang didapat:
Praktikan melakukan evaluasi dengan hasil sebagai berikut:
S: Ny.R menuliskan di kertas coretannya bahwa dia senang dapat menerima susu tersebut dan tidak merasa ada perutnya sakit akibat

0: - Badan Ny.K terlihat lemas

- Kulit klien masih terlihat kering
- Ny.R masih kesulitan membuka mulutnya
- Ny.K memiliki Nadi 90x/menit, suhu 36.60C, dan SP02 98%
- Akral teraba hangat, CRT: <2 detik
- Turgor kulit Ny.R baik (elastis)
- Terdapat edema pada lengan kiri Ny.R, dengan grade II.
- Tonus otot teraba lembut dan mengandung air saat dipalpasi.

- Kekuatan otot ekstremitas:

- Tekanan darah NY. K 120/85mmHg

 - Bising usus (x/menit): 5 5

A: Ketidakseimbangan nufrisi: kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi.

P: Intervensi yang akan antara lain:

Memberikan diet sesuai dengan rekomendasi dari dokter dan ahli gizi: susu formula ensure 2 x 250ml pukul 07:00
10 Evaluasi Diri:
Kelebihan•
Praktikan dapat memberikan makanan pada Ny.R melalui NGT sesuai dengan prosedur.

Kelemahan:
Praktikan belum mengetahui kandungan dari susu formula ensure yang diberikanuntuk memenuhikebutuhan nutrisi Ny.R
Perbaikan selanjumya:
Praktikan dapat berkolaborasi dengan ahli gizi Rumah Sakit agar dapat mengetahui kandungan dari diet yang diberikan.
Il Daftar Pustaka:
Bulecheck, M., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013).Nursing Inten'entions Classification sixth edition. Missouri: Elsevier
Gulanick, M & Myers, J. (2017). Nursing Care Plans Diagnoses, Interventions& Outcomes9thedition. Missouri: Elsevier
Herdman, H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC
Komite Penanggulangan Kanker Nasional. (2017). Panduan Penatalaksanaan KankerNasofaring. Jakarta: KEMKES RI
National Cancer Intitute. (2019). Ensure. Diakses pada 30 Maret 2019, dari National Cancer Intitute:
http s ://www.cancer.gov/pub licati ons/dictionanes, cancer-terms/def/ensure
Santoso, Surarso, & Kentjono, (2009). RadioterapiPada KarsinomaNasofaring.Jurnal THT-KL,2(3)page 134-141
Scott, R & Blowing, T. (2015). Enteral Tube Feeding in Adults. Journal of the Royal College ofPhysicians of Edinburgh 45(1),page 49-54

Nilai