Nomor : 3121/VI-03/1216 Purwokerto, 02 Desember 2016

Lamp. : Satu berkas

Hal : Pemeriksaan Penunjang bagi Peserta Prolanis

Yth. FKTP Mitra BPJS Kesehatan

di
tempat

Sehubungan dengan penyelenggaraan Program Pengelolaan Penyakit Kronis

(Prolanis) BPJS Kesehatan, bersama ini kami sampaikan beberapa hal sebagai berikut :
1. Sebagai upaya meningkatkan kualitas kesehatan peserta Prolanis, dibutuhkan
pemantauan secara rutin terhadap peserta terdaftar Prolanis
2. Pemeriksaan rutin Prolanis adalah pemeriksaan penunjang (laboratorium dan rontgen)
yang dibutuhkan oleh peserta Prolanis sesuai tatalaksana penyakitnya
3. Pemeriksaan rutin Prolanis DM terdiri dari :
Pemeriksaan rutin bulanan Pemeriksaan rutin 6 bulan Pemeriksaan rutin tahunan
1) Konsultasi medis 1) Konsultasi medis 1) Konsultasi medis
2) Pemeriksaan 2) HbA1C 2) Pemeriksaan
laboratorium : laboratorium :
- Gula Darah Puasa - Microalbuminuria
(GDP) - Ureum
- Gula Darah Post - Kreatinin
Prandial (GDPP) - Kolesterol Total
3) Pemeriksaan - Kolesterol LDL
penunjang lain : - Kolesterol HDL
- Tekanan Darah - Trigliserida
- Berat Badan
- Tinggi Badan
- IMT/BMI

4. Pemeriksaan Prolanis Hipertensi terdiri dari :

Pemeriksaan rutin bulanan Pemeriksaan rutin 6 bulan Pemeriksaan rutin tahunan
1) Konsultasi medis 1) Konsultasi medis 1) Konsultasi medis
 2) Pemeriksaan 2) Pemeriksaan 2) Pemeriksaan
penunjang lain : laboratorium : laboratorium :
- Tekanan Darah - Gula Darah Puasa - Microalbuminuria
- Berat Badan (GDP) - Ureum
- Tinggi Badan - Gula Darah Post - Kreatinin
- IMT/BMI Prandial (GDPP) - Kolesterol Total
- Kolesterol LDL
- Kolesterol HDL
- Trigliserida

5. Pemeriksaan HbA1C dan pemeriksaan rutin tahunan merupakan salah satu manfaat yang
diberikan kepada peserta Prolanis baik Prolanis DM dan Hipertensi dengan ketentuan
mengacu pada Panduan Klinis DM dan Hipertensi
6. Sehubungan dengan hal tersebut, BPJS Kesehatan bekerjasama dengan laboratorium
klinik untuk memberikan pemeriksaan penunjang HbA1C dan pemeriksaan laboratorium
rutin tahunan kepada peserta Prolanis yang ditetapkan.
7. Kriteria penetapan peserta dilakukan berdasarkan data laporan kunjungan ulang peserta
Prolanis dari masing-masing FKTP selama periode 6 (enam) bulan terakhir.
8. FKTP dapat merekomendasikan nama peserta yang belum tercantum pada daftar yang
kami berikan berdasarkan pertimbangan data kunjungan ulang Prolanis di FKTP dengan
persetujuan dari BPJS Kesehatan.
9. Daftar laboratorium klinik yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan yaitu :
NO KABUPATEN LABORATORIUM ALAMAT PIC
1. Banyumas Medico Labora Jl. Jend. Gatot Subroto Drs. Edy Hartanto
No. 46 Purwokerto (08156531579)
2. Cilacap Patra Medika Jl. Gatot Subroto No 68 Bintar
Cilacap (082221895585)
3. Purbalingga Utama Jl. Let. Ahmad Nur No. 26 Dede Kurniasih
Purbalingga (08121482308)
4. Banjarnegara Cito Jl. Pramuka No. 208 P. Nur Yuwana
Purwokerto (08112758020)

10. Persyaratan administrasi yang harus dipenuhi peserta adalah fotokopi kartu peserta
Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) dan fotokopi identitas
tambahan (KTP/KK).
11. Sebelum pelayanan diberikan, FKTP melakukan pengecekan keabsahan peserta guna
memastikan status kartu aktif atau non aktif. Bagi peserta dengan status non aktif pada
saat pelayanan, tidak dapat diberikan pelayanan tersebut.
12. Untuk teknis pelaksanaan, FKTP bisa berkoordinasi langsung dengan laboratorium yang
ditunjuk.
13. Batas maksimal pelaksanaan pemeriksaan tersebut adalah tanggal 14 Desember 2016,
sedangkan batas pengajuan klaim dari laboratorium ke BPJS Kesehatan adalah tanggal
19 Desember 2016.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala

Agus Wibowo

Tembusan:
1. Kepala Dinas Kesehatan Wilayah KCU Purwokerto
2. Laboratorium Mitra BPJS Kesehatan

LD/ew/PK.00.05