RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOKOPI, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

FORMULIR LAPORAN INSIDEN INTERNAL

DI PUSKESMAS

I. Data Pasien
1. Nama : .
2. No. RM : 1. Pasien RI / 2. Pasien RJ
3. Umur : .(sesuai ulang th terakhir)
4. Kelompok umur :
1. 0-1 bulan 5. > 15 th 30 th
2. > 1 bln 1 th 6. > 30 th 65 th
3. > 1 th 5 th 7. > 65 th
4. > 5 th 15 th

5. Jenis Kelamin :
1. Laki Laki 2. Perempuan

6. Penanggung biaya pasien :

1. Pribadi 3. Asuransi Swasta
2. BPJS / JKN 4. Asuransi lainnya
7. Tanggal periksa / masuk puskesmas :

II. Rincian Kejadian

1. Tanggal dan waktu insiden

Tanggal : .Jam : ..
2. Insiden : .
3. Kronologis insiden


4. Jenis insiden
1. Kejadian Nyaris Cedera / KNC / Near Miss
2. Kejadian Tidak DIharapkan / KTD / Adverse Event)
3. Sentinel / Sentinel Event
4. Kejadian Tidak Cedera / KTC
5. Kondisi Potensial Cedera / KPC

5. Orang pertama yang melaporkan insiden

1. Karyawan : Dokter / Perawat / Bidan / Petugas lainnya
2. Pasien
3. Keluarga / Pendamping Pasien
4. Pengunjung
5. Lain lain

6. Insiden menyangkut pasien

1. Pasien rawat inap
2. Pasien rawat jalan
3. Pasien IGD
4. Lain lain .

7. Tempat insiden
Lokasi kejadin (sebutkan)
8. Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus penyakit) :
1. Balita
2. Anak
3. Ibu
4. Gigi
5. Pasien umum
6. Lain lain (sebutkan)

9. Unit terkait yang menyebabkan insiden

Sebutkan unit kerja terkait, yang menyebabkan insiden

10. Akibat insiden

1. Kematian
2. Cedera irreversible / cedera berat
3. Cedera reversible / cedera sedang
4. Cedera ringan
5. Tidak cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian

12. Hasilnya : .
.

13. Tindakan dilakukan oleh :

1. Tim terdiri dari : .
2. Dokter
3. Perawat
4. Bidan
5. Petugas lainnya

14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di unit kerja lain ?
1. Iya 2. Tidak

Apabila ya, isi bagian di bawah ini.

Kapan dan langkah / tindakan yang telah dilakukan pada unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
.
.

Pembuat laporan : Penerima laporan : ..

Paraf : .. Paraf : ..
Tgl. Terima : .. Tgl. Lapor : ..

Grading Risiko Kejadian *) : (diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

*)NB : Pilih salah satu