Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA KEC. SUKARESMI UPTD PUSKESMAS SUKAMULYA KEC. SUKARESMI
Jln. Sukamulya 12 Desa Sukamulya Kec. Sukaresmi Kab. Garut 44163 Jln. Sukamulya 12 Desa Sukamulya Kec. Sukaresmi Kab. Garut 44163
Email : pkm.sukamulyagarut@gmail.com Email : pkm.sukamulyagarut@gmail.com

PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM


No Reg Lab : _____________________________ Dokter Pengirim : _________________ No Reg Lab : _____________________________ Dokter Pengirim : _________________
Nama : _____________________________ Diagnosa : _________________ Nama : _____________________________ Diagnosa : _________________
Umur : _____________________________ Ruangan : _________________ Umur : _____________________________ Ruangan : _________________
Alamat : ___________________________________________________________________ Alamat : ___________________________________________________________________

HEMATOLOGY KIMIA DARAH URINE HEMATOLOGY KIMIA DARAH URINE

Darah Rutin (Hb, Leukosit, Gula darah Sewaktu Rutin Darah Rutin (Hb, Leukosit, Gula darah Sewaktu Rutin
Erytrosit, Hct, Trombosit) Gula darah Puasa Lengkap Erytrosit, Hct, Trombosit) Gula darah Puasa Lengkap
Haemoglobin Gula Darah 2 Jam PP Tes Kehamilan Haemoglobin Gula Darah 2 Jam PP Tes Kehamilan
Leukosit Asam Urat Leukosit Asam Urat
Erytrosit HDL Cholesterol SEROLOGI Erytrosit HDL Cholesterol SEROLOGI
Hematokrit LDL Cholesterol Widal Hematokrit LDL Cholesterol Widal
Trombosit Total Cholesterol HIV Trombosit Total Cholesterol HIV
LED Trigliserida HbsAg LED Trigliserida HbsAg
Golongan Darah SGOT Golongan Darah SGOT
Malaria SGPT SPUTUM Malaria SGPT SPUTUM
BTA BTA

Garut,_____________________ Garut,_____________________

(dr._____________________________________) (dr._____________________________________)
SIP. SIP.

Anda mungkin juga menyukai