PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

UPT PUSKESMAS SEMPAJA

DINAS KESEHATAN KOTA SAMARINDA
JL. KH WAHID HASYIM RT 24 TELP 0541 220347
SAMARINDA KALIMANTAN TIMUR KODE POS 75119

NO. JKN : NO. RM :

NO. NIK :

REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NAMA LENGKAP :

TEMPAT TANGGAL LAHIR :

JENIS KELAMIN : LAKI / PEREMPUAN

ALAMAT SESUAI KTP :

ALAMAT TINGGAL :

PENDIDIKAN :

PEKERJAAN :

STATUS PERNIKAHAN : KAWIN/TIDAK KAWIN/JANDA/DUDA

AGAMA :

FASKES JKN :

NO. TELP/HP :

RIWAYAT ALERGI OBAT :

RIWAYAT KELAHIRAN (PASIEN ANAK) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

 BB/PB LAHIR :
 TEMPAT LAHIR :  HIPERTENSI
 PENOLONG PERSALINAN :
 DIABETES MELLITUS
 KONDISI BAYI SAAT LAHIR :
 NAMA AYAH :  ASMA BRONCHIALE
 TANGGAL LAHIR AYAH :
 PENYAKIT JANTUNG
 NAMA IBU :
 TANGGAL LAHIR IBU :
 ...................................
 CARA PERSALINAN : NORMAL / SC  ...................................
NAMA : NO. RM :

Tgl Subjektif Objektif Assessment Planning Paraf

 Umur : TB : BB: LKA:
 KU :
 Kemandirian : A/B/C
 Status Gizi : Kurang/Normal/Lebih
 Vital Sign
TD : Nadi:
RR : Suhu:
 Kepala :

 Paru : - Ronchi :
- Wheezing :
- Tarikan dinding dada:
 Jantung : Reguler/ irreguler :
 Abdomen : - Peristaltik :
- Pembesaran :
 Ekstremitas : Superior :
Inferior :

 Status Lokalis :

 Pemeriksaan Penunjang :

 Umur : TB : BB:
 KU :
 Kemandirian : A/B/C
 Status Gizi : Kurang/Normal/Lebih
 Vital Sign
TD : Nadi:
RR : Suhu:
 Kepala :

 Paru : - Ronchi :
- Wheezing :
- Tarikan dinding dada:
 Jantung : Reguler/ irreguler :
 Abdomen : - Peristaltik :
- Pembesaran :
 Ekstremitas : Superior :
Inferior :

 Status Lokalis :

 Pemeriksaan Penunjang