STATUS PASIEN KOAS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

IDENTITAS PASIEN STATUS NEONATAL

No RM :
NAMA : TEMPAT LAHIR :RS/B/RUMAH
ALAMAT : DITOLONGOLEH :DR/BIDAN/DUKUN
NO TELP : LAHIR :SPONTAN/SC/VAKUM
TGL LAHIR : SEGERA MENANGIS :YA/TIDAK
UMUR : BBL :
AGAMA : PBL :
JENIS KELAMIN : RIWAYAT IMD :
SUKU : VITAMIN K :

ANAK KE……DARI ANAK STATUS TUMBUH KEMBANG

NO JENIS UMUR SEHAT/SAKIT KARENA MENGAMATI TANGAN :

KELAMIN APA MERAIH BENDA :
TENGKURAP SENDIRI :
SATU SUKU KATA :
MENUNJUK SATU GAMBAR :
GIGI PERTAMA :

PERKEMBANGAN :

NAMA AYAH : NAMA IBU:

UMUR : UMUR:
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
PEND.TERAKHIR: PEND TERAKHIR:
STATUS KESEHATAN : STATU:S KESEHATAN:
STATUS IMUNISASI
AUTOANAMNESIS
OLEH : IMUNISASI BELUM 1 2 3 4 BOOSTER TIDAK
PERNAH 1 BLN-2 TAHU
KELUHAN UTAMA : THN
ANAMNESIS TERPIMPIN : BCG
HEP. B
POLIO
DPT
CAMPAK
 HIB
PCV
ROTA
VIRUS
INFLUENZA
MMR
VARISELA
HEP. A
TIFOID
RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA : HIV

RIWAYAT PENYAKIT LAIN:

STATUS GIZI
DEMEM DBD CAMPAK
THYPOID MAKANAN :
CACAR VARISELA TBC
IKTERUS HEPATITIS ALERGI ASI :
NEONATRUM
POLIO MALARIA ASAMA
BRONKIAL
TETANUS PERTUSIS DIFTERI
KEJANG DARE LAIN LAIN
THORAX
PEMERIKSAAN FISIK
PAYUDARA :
BB : GRAM/KG
PB/TB : CM JANTUNG :
LLA : CM PP :
LK : CM PR :
LD : CM PK :
LP : CM PD :
BB/TB : CM
TB/U : CM PARU :
BB/U : CM PP :
PR :
KEADAAN UMUM : PK :
SAKIT /GIZI /GCS PD :

TANDA VITAL ABDOMEN

TEKANAN DARAH : PP :
NADI : PR :
PERNAPASAN : LIEN :
SUHU : HEPAR :
MASSA :
PK :
PD :

KEPALA KELENJAR LIMFE :

RAMBUT :
UBUN UBUN : ALAT KELAMIN :
BENTUK :
UKURAN : STATUS PUBERTAS :

MUKA : EKSTREMITAS :

MATA: KOL. VERTEBRALIS :

TELINGA : KULIT :

HIDUNG : REFLEK FISIOLOGIS :

KPR :
BIBIR : APR :
PUCAT : BPR :
SIANOSIS : TPR :
LAIN LAIN :
KEKUATAN :
MULUT
GIGI : TONUS :
SEL MULUT :
TENGGOROK : REFLEKS PATHOLOGIS :

LEHER LAIN LAIN :

KEL LIMFE :
TASBEH :

DIAGNOSIS KERJA : ANJURAN :

TATALAKSANA : RESEP :

RESUME PASIEN :