BAGIAN OBSTETRI GYNECOLOGY

LAPORAN KASUS FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

LAPORAN KASUS
INFERTILITAS
Oleh :
Suci Ramadhani
111 2019 2122

Pembimbing :
dr. Hj. Susiawati Mustafa, Sp.OG (K),
M.Kes
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. M
• Umur : 36 tahun
• Alamat: Desa Gunung Terang, Kelurahan Gunung Terang
• Suku : Sumatera Selatan
• Bangsa: Indonesia
• Agama : Islam
• Pekerjaan : PNS
• MRS : (Pasien Poli tanggal 25 November 2016)
• No. RM : 810704
 ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Sakit kepala dan tidak menstruasi sejak September 2016

Riwayat Penyakit Sekarang:

±3 tahun yang lalu, Ny.M mengeluh belum punya anak selama 4 tahun. Ny.M
kemudian berobat ke Sp.OG dan diberikan hormon untuk stimulasi. Ny. M sudah
diberikan 3 kali hormon stimulasi namun tidak membuahkan hasil.
±2 tahun yang lalu, Ny. M mengeluh nyeri saat menstruasi, nyeri terutama
dirasakan hari pertama dan kedua menstruasi. Nyeri tidak sampai mengganggu
aktivitas, riwayat perdarahan per vaginam (-), riwayat dispareunia (-). Ny. M
kemudian berobat ke Sp.OG dan dikatakan menderita endometriosis dan disarankan
untuk laparoskopi operatif. Tetapi tidak setuju untuk dilakukan laparoskopi operatif.
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang:

±7 bulan yang lalu, Ny.M mengeluh nyeri menstruasi yang semakin berat. Nyeri
sudah mengganggu aktivitas, riwayat perdarahan per vaginam (-), riwayat
dispareunia (-). Ny.M berobat ke Sp.OG lainnya dan setuju untuk dilakukan
laparoskopi operatif yang dijadwalkan bulan Juli 2016.
±2 bulan yang lalu, Ny.M mengeluh sakit kepala dan tidak menstruasi. Sakit
kepala dirasakan sejak Ny.M mendapatkan injeksi tapros. Sakit kepala dirasakan
hilang timbul dan seperti tertimpa beban barat. Ny.M hanya istirahat dan tidak
minum obat untuk menghilangkan sakit kepala. Ny.M juga tidak menstruasi sejak
injeksi tapros. Demam (-), mual muntah (-), mata berkunang-kunang (-), nyeri perut
(-), BAB dan BAK tidak ada keluhan.
RIWAYAT PASIEN

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat kista endometriosis (+)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
 
Riwayat DalamKeluarga
Riwayat infertilitas (-)
Riwayat endometriosis (-)
 
Riwayat Pengobatan
Riwayat konsumsi hormon oral
Riwayat laparoskopi diagnosis + laparoskopi ablasi + miomektomi (25 Juli 2016)
Riwayat injeksi tapros 3 seri (26 Juli 2016, 24 Agustus 2016, 22 Oktober 2016)
RIWAYAT PASIEN
Riwayat Kebiasaan
 Istri : Konsumsi jamu-jamuan, merokok (-)
 Suami : Merokok (4bks/hari), jamu-jamuan (-), alkohol (-)
Status Sosial Ekonomi : Menengah
Status Gizi : Sedang
Status Perkawinan : Menikah 1 kali, Infertilitas Primer lama 7 tahun
Status Reproduksi : Menarche umur 15tahun, haid teratur, siklus 28 hari
lamanya 7 hari
HPHT, 08 Agusut 2016.
Status Persalinan :P0A0
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
BB : 64 kg
TB : 155 cm
IMT : 26,63 (Obesitas I )
TekananDarah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit, regular, isi/kualitas cukup
Respirasi : 20 x/menit, reguler
Suhu : 36,5oC
 PEMERIKSAAN FISIK
• KEPALA
• Normosefali
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-),
pupil isokor 3mm, refleks cahaya (-/-).
• Hidung : Kavum nasi dextra et sinistra lapang, sekret(-), perdarahan(-)
• Telinga : Liang telinga lapang
• Mulut : Perdarahan di gusi (-), sianosis sirkumoral (-), mukosa mulut dan
bibir pucat (-), fisura (-), cheilitis (-).
• Lidah : Atropi papil (-), mukosa lidah dehidrasi (-), lidahkotor (-)
• Faring/Tonsil : Dinding faring posterior hiperemis (-), tonsil T1-T1, tonsil
tidakhiperemis, detritus (-).
•  
•
•
 PEMERIKSAAN FISIK

LEHER
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, JVP
(5-2) cmH2O

THORAX
PARU
Inspeksi : Statis dan dinamis simetris, retraksi intercostal, subkostal, suprasternal (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonorpadakedualapanganparu
Auskultasi : Vesikuler normal di kedua lapangan paru, ronkhi (-), wheezing (-).

 
 PEMERIKSAAN FISIK
JANTUNG
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, tidakada thrill
Perkusi : Jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR 80x/mnt, regular, BJ I-II normal, murmur (-), gallop
(-)
 
ABDOMEN
Inspeksi : Datar, lemas, tumor (-), scar (-), tinea gravidum (-), strie albicans (-)
 
EKSTREMITAS
Atas : Akraldingin (-), pucat (-), koilonikia (-)
Bawah : Akraldingin (-), pucat (-), edema pretibial (-/-)
 
 PEMERIKSAAN
GINEKOLOGI
• Pemeriksaan Luar
• Abdomen datar, lemas, simetris, nyeri tekan (-), massa (-).
•  
• Pemeriksaan Dalam
• Vaginal touche
• Portio kenyal, OUE tertutup, adnexa kanan/kiri lemas
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (12 Mei 2016)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
labo
Hb 14,0 g/dl 11,4-15,0 g/dl r ator
iu m
RBC 5,21juta/m3 4,0-5,7 juta/m3
WBC 12,3 x 103/m3 4,73-10,89 x 103/m3
Ht 43 % 35-45 %
Trombosit 397 /m3 189-436 x 103/m3
Diff. Count     labo
r ator
Basofil 0 0-1% iu m
Eosinofil 1 1-6%
Netrofil 77 50-70%
Limfosit 16 20-40%
Monosit 6 2-8%
labo
r ator
SGOT 15 0-32 ium
SGPT 19 0-31
Protein Total 7,7 6,4-8,3
Albumin 4,4 3,5-5,0
Globulin 3,3 2,6-3,6
BSS 153 <200
Ureum 18 16,6-48,5
Kreatinin 0,80 0,50-0,90
 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan USG (Tanggal 25 Oktober 2016)

• Tampak uterus AF bentuk dan ukuran normal (4,0 x 2,9 cm)

• Endometrial kiri 5mm, stratum basalis normal
• Kedua ovarium dalam batas normal, ovarium kanan ukuran
3,0 x 1,8 cm, ovarum kiri ukuran 2,8 x 1,8 cm

Kesan : Tak tampak kelainan genitalia interna

Pemeriksaan Patologi Anatomi (26 Juli 2016)

Kesan : Leiomyoma uteri subserous
 DIAGNOSIS

Infertilitas primer et causa

Leiomyoma uteri subserous +
Endometriosis dengan patent tuba
bilateral
 TATALAKSAN
A
 
Non Farmakologi
Farmakologi
- Istirahat
Norethindrone 2 x 5mg selama
- Jauhi rokok
5 hari.
- Olahraga ringan-sedang

RENCANA PEMERIKSAAN
- USG
- Check laboratorium: darah rutin, Ca125
 Resume
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala dan tidak menstruasi. ±3 tahun yang lalu,
pasien mengeluh belum punya anak selama 4 tahun, berobat ke Sp.OG dan diberikan
hormon stimulasi yang diberikan 3 kali namun tidak membuahkan hasil. ±2 tahun yang
lalu, pasien mengeluh nyeri saat menstruasi, nyeri terutama dirasakan hari pertama dan
kedua menstruasi, dan dan dikatakan menderita endometriosis serta telah melakukan
laparoskopi operatif . ±2 bulan yang lalu, Pasien mengeluh sakit kepala dan tidak
menstruasi. Sakit kepala dirasakan sejak mendapatkan injeksi tapros. Sakit kepala
dirasakan hilang timbul dan seperti tertimpa beban barat. Selain itu pasien juga tidak
menstruasi sejak injeksi tapros.
Pada pemeriksaan luar Abdomen datar, lemas, simetris, nyeri tekan (-). Vaginal touche
didapatkan Portio kenyal, OUE tertutup, adnexa kanan/kiri lemas. Pada pemeriksaan
penunjang histopatologi di diagnosis Leiomyoma uteri subserous, sehingga Pasien di
Diagnosis dengan Infertilitas primer et causa Leiomyoma uteri subserous + Endometriosis
dengan patent tuba bilateral
TERIMA KASIH