G....P...A...

HPHT :
TP :

S: Ibu datang dengan keluhan........................ dialami sejak kurang lebih.................jam yll. Riw.
Pelepasan air (..), lendir (..), darah (..), air (..). Riw. ANC.... di..........inj.TT (..). Riw HT (..), DM (..),
Asma (..), alergi (..). Riw. Operasi (..jika ada sebutkan operasi apa?).
Riw. Obstetri :
I :thn lahir, jenis kelamin,BBL, PPN/SC
II : diisi jika anak lebih dari satu

O: Pem. Fisis:
KU : Baik/sedang/Buruk
TD :..........mmHg P:....x/i
N :.....x/i T:.....
Pem. Luar :
TFU :......cm LP:.....cm
Situs :........(memanjang, melintang, oblik)
Punggung : .....(kanan atau kiri)
Bagian terbawah :.......(kepala/kaki/bokong)
Perlimaan :......
HIS:....
DJJ :......
Anak kesan : .....(tunggal/gemelli)
Gerakan anak (...)dirasakan ibu atau tidak
TBJ :.....gr
PDV:
Vulva/Vagina :...........
Portio :.........(tebal,tipis,lunak,melesap)
Pembukaan :....cm
Bagian terdepan :.....(kepala,bokong,kaki)
Ketuban : (..) msh ada atau tidak ada
Ubun-ubun kecil : ......
Penurunan : Hodge...
Panggul dalam kesan:..sempit/cukup
Pelepasan :...(sesuaikan yang ada di handscoen saat VT)

A:....................(sesuaikan diagnosa kebidanan)

P :...............(diisi sesuaikan dengan anjuran dokter/bidan)