1

No
Urut

2
NIK

3
NAMA

4
Tgl Lahir

5
L/P

6
7
Nama Alamat
Ibu RT/RW,
No Telp.

Punya Buku KIA

DPT-HB-Hib
9

(18-36 bln)

Campak
10
Lanjutan
Imunisasi

(24-36 bln)
11

Januari
12

Febuari
TAHUN…….
13

Maret
14

April
15

Mei
16

Juni
17

Juli
18

Agustus
19

September
Oktober
Nopember
20 21 22

Desember
23

Januari
24

Februari
TAHUN……

Maret
25 26

April
27

Mei
28

Juni
Juli
Agustus
29 30 31

September
32

Oktober
Nopember
33 34

Desember
PELAYANAN ANAK BALITA
 Pelayanan
PELAYANAN ANAK BALITA Anak Pra Meninggal
Sekolah
Keteran

September

September

September
Nopember

Nopember

Nopember
Desember

Desember

Desember
gan

Februari

Februari

Februari
Oktober

Oktober

Oktober
Agustus

Agustus

Agustus
Januari

Januari

Januari

66 bln

72 bln
Maret

Maret

Maret
Tgl & Penyebab

April

April

April
Juni

Juni

Juni
Mei

Mei

Mei
Juli

Juli

Juli
Kematian

TAHUN................ TAHUN...................... TAHUN................. TAHUN................

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 75 76
Keterangan cara pengisian register kohort anak balita dan prasekolah:

Tuliskan nama Desa, Kelurahan, Puskesmas, Kecamatan (kode), Kabupaten/Kota (kode), Provinsi (kode) dan petugas kesehata
Tuliskan pada kolom 11-22 sesuai tahun pelaksanaan dan pada kolom 23 - 70 dengan tahun-tahun berikutnya
Isilah data bayi perempuan dengan tulisan tinta merah dan bayi laki-laki dengan tinta hitam

Kolom 1 : diisi nomor urut, setiap ganti tahun dimulai dengan angka satu (1)
kolom 2 : diisi Nomor Induk Kependudukan (NIK) yang diperoleh dari Dukcapil sesuai dengan Akta Kelahiran
Kolom 3 : diisi nama bayi dengan lengkap (bukan nama orang tua)
Kolom 4 : diisi tanggal, bulan dan tahun lahir bayi dengan jelas
Kolom 5 : diisi sesuai jenis kelamin bayi, tulis L untuk laki-laki dan P untuk perempuan
Kolom 6 : diisi nama lengkap ibu sesuai KTP
Kolom 7 : diisi alamat domisili anak dan nomor telpon/Hp bila ada.
Kolom 8 : diberi tanda rumput bila punya Buku KIA (√) atau dikosongkan bila tidak punya Buku KIA.
Kolom 9-10 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan imunisasi
Kolom 11-70 : - diberi garis tebal sebagai pembatas untuk umur 18 bl, 24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 b
- diisi tanggal dan bulan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi kode pelayanan
- diisi berat badan anak balita dalam kg
- diisi kode kondisi anak balita
Kolom 71-74 : - diisi tanggal, bulan dan tahun diberikan pelayanan
- diisi tempat pelayanan
- diisi status gizi dan hasil pelayanan SDIDTK
- diisi pemberian ARV pada anak dengan EID+/SERO+
Kolom 75 : - diisi tanggal, bulan dan tahun kematian
- diisi kode tempat kematian
- diisi penyebab kematian (Pneumonia, Diare, DBD, Tetanus, Difteri, dll)
Kolom 76 : - diisi keterangan baru atau pindah domisili, dll

Kode tempat pelayanan

P : Puskesmas/Pustu
Pd : Polindes
Py : Posyandu
KR : Kunjungan rumah
UPS : Unit Pelayanan Swasta (dokter praktik mandirti, Bidan Praktik Mandiri, Klinik, dll)
RS : Rumah sakit

Kode Pelayanan

......D : Dideteksi pada bulan ke 18, 30, 42, 54, 60, 66, dan 78 ("..." sesuaikan deng
D... : Jika sudah 2 kali mendapatkan pelayanan SDIDTK dalam 1 tahun terakhir p
* : Jika anak berkunjung sehat
M : Jika anak sakit dan mendapatkan pelayanan MTBS
S : Jika anak sakit dan tidak mendapatkan pelayanan MTBS
LT : Anak yang diberi pengobatan Levo-Tiroksin
EID+/ SERO+ : Bila hasil pemeriksaan Early Infant Diagnostic positif atau serologi HIV pos
ARV : Anak yang diberi pengobatan ARV
PPK : Pengobatan Profilaksis Kotrimoksazol (yang diberikan selama 5 tahun pad
A : pemberian Vitamin A merah (200.000 IU)

Kode Kondisi Anak Balita dan Prasekolah

Status Gizi (menurut Standar WHO 2005) :
KS : Kurus Sekali
K : Kurus
N : Normal
G : Gemuk

N : Jika berat badan naik sesuai garis pertumbuhan

T : Jika tidak naik berat badannya, tetap atau kenaikan berat badannya tidak dapat mengiku
O : Jika tidak ditimbang pada bulan lalu
B : Jika baru pertama kali ditimbang

Ds : Hasil SDIDTK sesuai

Dm : Hasil SDIDTK meragukan
Dp : Hasil SDIDTK ditemukan menyimpang
Interpretasi hasil KPSP untuk kode kondisi anak balita dan prasekolah:
·   Jumlah jawaban “Ya”= 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya (S)
·   Jumlah jawaban “Ya”= 7 atau 8, perkembangan meragukan (M)
·   Jumlah jawaban “Ya” = 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P).

Ì : Anak Balita dan Prasekolah meninggal

---------- : Jika anak sudah lulus balita, pindah domisili, atau meninggal pada kolom selanjutnya dib
vinsi (kode) dan petugas kesehatan pada sampul kohort bayi
tahun berikutnya

Akta Kelahiran

24 bl, 30 bl, 36 bl, 42 bl, 48 bl, 54 bl, dan 60 bl

nus, Difteri, dll)

0, 66, dan 78 ("..." sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp)
n SDIDTK dalam 1 tahun terakhir pada usia 24 , 36, 48, 60, 72 dan 84 bln ("..." sesuaikan dengan kode kondisi anak balita dan prasekolah Ds
elayanan MTBS

ostic positif atau serologi HIV positif pada anak > 18 bulan

ng diberikan selama 5 tahun pada anak dengan hasil EID+/serologi +)

at badannya tidak dapat mengikuti garis pertumbuhan

tahap perkembangannya (S)

nggal pada kolom selanjutnya diberi garis mendatar sampai kolom 70

anak balita dan prasekolah Ds/Dm/Dp)