PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
Dinas Kesehatan email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
KODE POS : 20988 Puskesmas
Kab. Serdang Bedagai Pegajahan

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEGAJAHAN

NOMOR : / / /2017
TENTANG
TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS PEGAJAHAN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN

Menimbang : a. Bahwa dalam proses penyusunan dokumen akreditasi diperlukan acuan tata
naskah sehingga format yang dihasilkan seragam;
b. Bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksudkan pada huruf a perlu
ditetapkan keputusan Kepala Puskesmas Pegajahan tentang tata naskah
dokumen Puskesmas Pegajahan;

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara nomor 80 Tahun 2012

Tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Instansi Pemerintah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia nomor 1 Tahun 2014
Tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 46 Tahun 2015
Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Dokter Gigi Mandiri;
4. Peraturan Bupati Serdang Bedagai nomor 12 Tahun 2010 Tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serdang Bedagai.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEGAJAHAN TENTANG TATA

NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS PEGAJAHAN

KESATU : Format dan contoh tata naskah ( Kebijakan, Pedoman/Panduan, SOP dan
Kerangka Acuan) seperti yang tertera pada lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Pegajahan

Pada Tanggal: 2017

Kepala Puskesmas Pegajahan

Dr. Yannes G.H.M, M.Kes

NIP. 196510021997031005
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
PEGAJAHAN
NOMOR :
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS
PEGAJAHAN

Lampiran 1
Contoh Surat Keputusan

PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN
JLN BESAR PEGAJAHAN KEC PEGAJAHAN
email : puskesmas pegajahan@yahoo.com
Dinas Kesehatan KODE POS : 20988 Puskesmas Pegajahan
Kab. Serdang Bedagai

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEGAJAHAN

NOMOR :
TENTANG
.....................................................................................
..................................................................
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN

Menimbang : a. bahwa...........................................................................................................;
b. Bahwa .........................................................................................................;
c. dst................................................................................................................;

Mengingat : 1. Undang – undang .......................................................................................;

2. Peraturan Pemerintah ..................................................................................;
3. dst................................................................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : (sesuai dengan judul keputusan) huruf kapital seluruhnya

KESATU : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................

KEDUA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Pegajahan

Pada Tanggal: 2017

Kepala Puskesmas Pegajahan

Dr. Yannes G.H.M, M.Kes

NIP. 196510021997031005
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEGAJAHAN
NOMOR :
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS
PEGAJAHAN

Lampiran 2
Contoh SOP

PEMAKAIAN DAN PEMELIHARAAN

ALAT PEMADAM API RINGAN
(APAR)
No. Dokumen :

No. Revisi :
SOP Tanggal Terbit :
Halaman : 1/2

UPT. PUSKESMAS Dr.Yannes G.H.M.M.Kes

PEGAJAHAN NIP: 196510021997031005
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan SK Kepala UPT. Puskesmas Pegajahan Nomor: ..... tentang
...................................................................... di UPT.Puskesmas Pegajahan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Langkah- langkah
7. Bagan Alir
8. Hal-hal yang perlu
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Terkait
11. Rekaman historis
perubahan No. Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

Ditetapkan di: Pegajahan

Pada Tanggal: 2017

Kepala Puskesmas Pegajahan

Dr. Yannes G.H.M, M.Kes

NIP. 196510021997031005
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEGAJAHAN
NOMOR :
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS
PEGAJAHAN

Lampiran 3
Contoh Kerangka Acuan

KERANGKA ACUAN
JUDUL..................................................................
UPT PUSKESMAS PEGAJAHAN

I. Pendahuluan
............................................................................................................................................................

II. Latar Belakang

A. ......................................................................................................................................................
B. dst

III. Pengorganisasian Dan Tata Hubungan Kerja

A. Pengorganisasian :
B. Tata Hubungan Kerja Dan Alur Pelaporan
1. Tata Hubungan Kerja
2. Pelaporan

IV. Tujuan :
A. Tujuan Umum : ...........................................................................................................................
B. Tujuan Khusus :...........................................................................................................................

V. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan

No Kegiatan Pokok Rincian Kegiatan

VI. Cara Melaksanakan Kegiatan dan Sasaran

A. Cara Melaksanakan Kegiatan
......................................................................................................................................................
B. Sasaran
......................................................................................................................................................

VII. Jadwal Kegiatan (Gambarkan Dalam Bagan Gantt untuk rencana satu tahun)

VIII. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporannya

IX. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan

Ditetapkan di: Pegajahan

Pada Tanggal: 2017

Kepala Puskesmas Pegajahan

Dr. Yannes G.H.M, M.Kes

 NIP. 196510021997031005
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS PEGAJAHAN
NOMOR :
TENTANG : TATA NASKAH DOKUMEN PUSKESMAS
PEGAJAHAN

Lampiran 4
Contoh Pedoman Mutu

PEDOMAN MUTU

I. Pendahuluan

A. Latar belakang
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad) :

II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan

A. Persyaratan umum
B. Pengedalian dokumen
C. Pengendalian rekam implementasi

III. Tanggung jawab manajemen :

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/pasien
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu
E. Tanggung jawab, wewenang (jelaskan tanggung jawab dan wewenang mulai dari kepala,
wakil manajemen mutu/penanggung jawab mutu, penanggung jawab UKM, tanggung
jawab pelayanan klinis, dan seluruh karyawan dalam peningkatan mutu)
F. Wakil manajemen mutu/Panggung jawab manajemen mutu
G. Komunikasi internal

IV. Tinjauan Manajemen

V. Manajemen sumber daya
VI. Penyelenggaraan pelayanan
A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

Ditetapkan di: Pegajahan

Pada Tanggal: 2017

Kepala Puskesmas Pegajahan

Dr. Yannes G.H.M, M.Kes

NIP. 196510021997031005