Contoh Format Sesuai Tata Naskah

CONTOH
FORMAT KEPUTUSAN
DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR
SINABANG
Jln. Letkol Ali Hasan, No 23.Suka Karya, Email : pkmsimtim@gmail.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR KABUPATEN SIMEULUE

NOMOR ……/………/…….
TENTANG
………………………………………………………………………………………………
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
DENGAN NAMA ALLAH YANG MAHA PENGASIH LAGI MAHA PENYAYANG
ATAS RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR,
Menimbang........: a. bahwa………………………………….….…………………….…….;
b. bahwa……………………………………….………………………….….;
c. dan seterusnya ;
Mengingat : 1. Undang –Undang …………………….........................................;

1. Peraturan Pemerintah …….………….………………….………..…;
2. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : .……………………..……………….…………………………………………..;
KEDUA : .……………………………………….…………………………………………..;
KETIGA : .……………………………………….…………………………………………..;
KEEMPAT : .……………………………………….…………………………………………..;
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
maka akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana
mestinya
Ditetapkan di : ……………..…..........
Pada tanggal : ………………………...
KEPALA UPTD PUSKESMAS

SIMEULUE TIMUR,
NAMA
CONTOH
FORMAT SAMPUL SOP
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

………………………………………………
NOMOR :
REVISI KE :
BERLAKU TANGGAL :
DITETAPKAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR,
SYAHRONI LAHRA, S.ST, M.K.M

NIP 19870620 201003 1 001
JUDUL
No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP
Tanggal Terbit :
Halaman :
UPTD PUSKESMAS SYAHRONI LAHRA, S.ST.,M.K.M
SIMEULUE TIMUR NIP 19870620 201003 1 001
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Alat dan Bahan
6. Langkah-langkah
7. Hal-hal yang perlu - Dokumen Terkendali

diperhatikan - Dokumen Tidak Terkendali
-
8. Unit Terkait
- Seluruh Unit
9. Dokume terkait
10. Diagram Alir

(jika dibutuhkan)
11. Diagram Alir

Yang Diberlakukan
No Halaman Perubahan
dirubah Tanggal
12. Rekaman Historis

CONTOH
FORMAT SURAT PERINTAH

SINABANG
SURAT PERINTAH
NOMOR : …../…../…..
Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………
b. bahwa ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Dasar : 1. ………………………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………………………..
Memberi Perintah
Kepada : Nama : ……………………….

NIP : ……………………….
Pangkat/Gol : ……………………….
Jabatan : ……………………….
Untuk : 1. …………………………………………………………
2. …………………………………………………………
3. …………………………………………………………
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
CONTOH
FORMAT SURAT TUGAS

SINABANG
SURAT TUGAS
NOMOR : ……./…..../…....
Dasar : Surat dari ..……………..Nomor…………..…………….tanggal…………………..
………………, dengan ini kami menugaskan kepada :
1. Nama : ………………………………..
NIP : ……………………………..
Pangkat : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
2. Nama : ………………………………..
NIP : ……………………………..
Pangkat : ……………………………..
Jabatan : ……………………………..
Untuk : ………………….……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………....
Waktu : Selama ….. (…….) hari pada/sejak tanggal ……………..
Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus

memberikan laporan tertulis kepada atasan langsung

SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
CONTOH
FORMAT SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

SINABANG
Nomor : 090/……/……
Lembar ke :
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
Pejabat yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Simeulue Timur

1. :
perintah Kabupaten Simeulue
Nama/Nip pegawai yang
2. diperintahkan mengadakan :
perjalanan dinas
Jabatan, pangkat dan
3. golongan dari pegawai yang :
diperintahkan
: dari :
Perjalanan dinas yang
4. ke :
diperintahkan
Transportasi menggunakan :
: selama :
Perjalanan dinas
5. dari tanggal :
direncanakan
s/d tanggal :
Maksud mengadakan
6. :
perjalanan
Perhitungan biaya : Atas beban :

7.
perjalanan Pasal Anggaran :
8. Keterangan : Lihat sebelah

Sinabang, ………………………
SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP.
CONTOH
FORMAT NOTA DINAS
SINABANG
NOTA DINAS
NOMOR : ……./……./……./
Kepada : …………………………………………………..
Dari : …………………………………………………..
Sifat : …………………………………………………..
Lampiran : …………………………………………………..
Hal : …………………………………………………..
Tanggal : …………………………………………………..
ISI
1. ………………….………………………………………….………………………………………
………………….………………………………………….………………………………………
2. ………………….………………………………………….………………………………………
………………….………………………………………….………………………………………
3. ………………….………………………………………….………………………………………
………………….………………………………………….………………………………………
Ditetapkan di : Sinabang
Pada tanggal : …………..…….....
KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMEULUE
TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
CONTOH
FORMAT LEMBAR DISPOSISI
DINAS
SINABANG
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
Nomor Surat : Kode :
Tanggal Surat : Nomor :
Sifat :
Hal :
Diteruskan Kepada : INSTRUKSI / INFORMASI
I. ……………………………………………
a. ………………………………………
b. ………………………………………
c. ………………………………………
II. Dan seterusnya
Hubungan :
Kode/Nomor :
CONTOH
FORMAT SURAT DINAS

SINABANG

Kepada Yth :
Nomor : Nama Jabatan/Nama Pejabat

Sifat : ………………………………………
Lampiran : ……………………………………….
Hal : di-
…………………………..
…………………………(Alinea Pembuka)……..…………………………...
………………………………………….
……………………………………………………….
………………………………………….……………….....
…………………………… (Alinea Isi)…..……………………………….......

………………………………….……………………………………………………….
………………………………………….……………….....
………………………….(Alinea Penutup)…..………………………………
………………………………….……………………………………………………….
………………………………………….……………….....

SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
Tembusan :
1. ………………….
2. ………………….
3. dan seterusnya
CONTOH
FORMAT SURAT UNDANGAN
SINABANG

Kepada Yth :
Nomor : Nama Jabatan/Nama Pejabat

Sifat : ………………………………………
Lampiran : ……………………………………….
Hal : Undangan di-
…………………………..
……………………………………………………………………….…..………
………………………………………….
……………………………………………………….……………. :
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
…………………………………………………….……………………..………
………………………………………….
……………………………………………………….…………………………

SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
Catatan :
1. ………………….
2. ………………….
CONTOH
FORMAT SURAT PERJANJIAN
SINABANG
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
…………………………………
DAN
…………………………………
TENTANG
…………………………………………………………………
NOMOR : ……………………..
NOMOR : ……………………..
Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................

dan ............................. Nomor ............................ dan Nomor .................
tanggal .................................... tentang ................................., diperlukan tindak
lanjut berupa Perjanjian Kerjasama.
Sesuai kewenangan jabatan masing-masing, PARA PIHAK bersepakat untuk
mengadakan Kerjasama ..................................................................... dengan
berpedoman kepada ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. NAMA : .......................... (nama jabatan), berkedudukan di

Jalan ..........................., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama
Kepala Puskesmas
selanjutnya disebut Pihak I
2. NAMA : .......................... (nama jabatan), berkedudukan di

Jalan ............................, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama selanjutnya disebut sebagai Pihak II
Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................

dan ............................. Nomor ............................ dan Nomor .................
tanggal .................................... tentang ................................., diperlukan tindak
lanjut berupa Perjanjian Kerjasama.
Sesuai kewenangan jabatan masing-masing, PARA PIHAK bersepakat untuk
mengadakan Kerjasama ..................................................................... dengan
berpedoman kepada ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
.....................................................................................................................................
..............................................................................................
PASAL 2
RUANG LINGKUP PERJANJIAN KERJASAMA
.....................................................................................................................................
..............................................................................................
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
.....................................................................................................................................
..............................................................................................
PASAL 4
JANGKA WAKTU
.....................................................................................................................................
..............................................................................................
PASAL 5
PEMBIAYAAN
.....................................................................................................................................
..............................................................................................
PASAL 5
KEADAAN MEMAKSA
.....................................................................................................................................
..............................................................................................
PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
.....................................................................................................................................
..............................................................................................
PASAL 7
PEMUTUSAN PERJANJIAN KERJASAMA
.....................................................................................................................................
..............................................................................................
PASAL 8
KETENTUAN LAIN-LAIN
.....................................................................................................................................
..............................................................................................
PASAL 9
PENUTUP
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………..
Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2(dua) asli,
bermaterai cukup, mempunyai kekuatan hukum yang sama dan masing-masing
dokumen diterima dan diserahkan kepada PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,
NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

CONTOH
BERITA ACARA

SINABANG
BERITA ACARA
------------------------------
NOMOR : …………………
Pada hari ini ……………….. tanggal ........................ bulan ........................tahun

……………….., kami masing-masing :
1. Nama :
NIP :
Jabatan :
(Selanjutnya disebut Pihak Pertama)
2. Nama :
NIP :
Jabatan :
(Selanjutnya disebut Pihak Kedua)
......................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...............................................................................
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarakan ……………….

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di, ………………

Pihak Kedua, Pihak Pertama,
NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
Mengetahui :
NAMA JABATAN,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
CONTOH
TELAAHAN STAF

SINABANG
TELAAHAN STAF
Kepada : .....................................................................................
Dari : .....................................................................................
Tanggal : .....................................................................................
Nomor : .....................................................................................
Sifat : .....................................................................................
Lampiran : .....................................................................................
Hal : .....................................................................................
1. Persoalan.
2. Praanggapan
3. Fakta-fakta yang mempengaruhi
4. Analisis
5. Kesimpulan
6. Saran

SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
N
CONTOH
PENGUMUMAN

SINABANG
PENGUMUMAN
NOMOR : ……............………
TENTANG
1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.………………………………………………………………………………………………………….
19.…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
20.…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
CONTOH
LAPORAN

SINABANG
LAPORAN
TENTANG
…………………………………………………………………
I. Pendahuluan
A. Umum/Latar Belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di : Sinabang
PadaTanggal : 01 Maret 2021
SIMEULUE TIMUR,
NAMA
PANGKAT
NIP
CONTOH
REKOMENDASI

SINABANG
REKOMENDASI
NOMOR ………………………………….
1. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………….
a. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………….
Tempat, Tanggal, Bulan dan

Tahun
SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
CONTOH
NOTULEN RAPAT

SINABANG
NOTULEN RAPAT
JENIS/NAMA RAPAT :………………………………………………………………………..

POKOK BAHASAN :………………………………………………………………………..
PIMPINAN RAPAT :………………………………………………………………………..
PESERTA RAPAT :1. …………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………….
3. Daftar Hadir Rapat Terlampir
HARI/TANGGAL : ………………………………………………………………………..
PUKUL/TEMPAT :………………………………………………………………………..
1. Keputusan :a. …………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………….
c. Dst.
2. Hambatan :a. …………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………….
c. Dst.
3. Tindak Lanjut :a. …………………………………………………………………….
b. …………………………………………………………………….
c. Dst.
4. Penanggung Jawab :………………………………………………………………………..
5. Batas Waktu :………………………………………………………………………..
6. Deskripsi Rapat :………………………………………………………………………..
NOTULIS,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
PENYELENGGARA RAPAT
………………………………..
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
Tembusan :
CONTOH
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

SINABANG
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari/Tanggal :
………………………………………………………………………..
Waktu :………………………………………………………………………..
Tempat :………………………………………………………………………..
Acara :………………………………………………………………………..
No NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET
Dst

Tahun
SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
CONTOH
DAFTAR HADIR PEGAWAI

SINABANG
DAFTAR HADIR PEGAWAI
HARI :
TANGGAL :
KEHADIRAN
NAMA/ GOL.RUAN JABATA PAGI SIANG SORE KE
No
NIP G N PARA PARA PARA PARA PARA PARA T
F F F F F F
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ds
t

SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
NIP
Catatan :
TK : Tanpa Keterangan
I : Izin
S : Sakit
D : Dinas
C : Cuti
TD : Terlambat Pulang
PC : Pulang Cepat
MTTI : Meninggalkan Tugas Tanpa Izin
TB : Tugas Belajar
CONTOH
SURAT KETERANGAN
SINABANG
SURAT KETERANGAN
NOMOR …………………..
Yang bertanda tangan dibanwah ini :

a. Nama :
b. Jabatan :
Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama/Nip :
b. Pangkat/Golongan :
c. Jabatan :
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk di pergunakan seperlunya.

Tahun
SIMEULUE TIMUR,
NAMA LENGKAP
PANGKAT
CONTOH
SURAT PENGANTAR
SINABANG

Tahun
Kepada Yth :
…………………………………………….
.
…………………………………………….
.
di-
….………………….
SURAT PENGANTAR
NOMOR …………………..
No Jenis yang dikirim Banyak Keterangan

1 Laporann Diare
bulan Juniu tidak
terlampir.
Laporan SP2TP UPTD Puskesmas 1 Berkas

.......
Diterima tanggal ……………………………..
Penerima Pengirim
NAMA JABATAN, NAMA JABATAN,
NAMA NAMA
PANGKAT PANGKAT
NIP NIP
Nomor Telepon ……………………………

Contoh Format Sesuai Tata Naskah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Format Sesuai Tata Naskah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR KABUPATEN SIMEULUE

KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR,

Mengingat : 1. Undang –Undang …………………….........................................;

KEPALA UPTD PUSKESMAS

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

SYAHRONI LAHRA, S.ST, M.K.M

5. Alat dan Bahan

7. Hal-hal yang perlu - Dokumen Terkendali

10. Diagram Alir

11. Diagram Alir

12. Rekaman Historis

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

Menimbang : a. bahwa ………………………………………………………………………

Kepada : Nama : ……………………….

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

Dasar : Surat dari ..……………..Nomor…………..…………….tanggal…………………..

………………, dengan ini kami menugaskan kepada :

Waktu : Selama ….. (…….) hari pada/sejak tanggal ……………..

Agar : Paling lambat 5 (lima) hari setelah melaksanakan tugas harus

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang memberi Kepala UPTD Puskesmas Simeulue Timur

Perhitungan biaya : Atas beban :

8. Keterangan : Lihat sebelah

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Nama Jabatan/Nama Pejabat

…………………………… (Alinea Isi)…..……………………………….......

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nomor : Nama Jabatan/Nama Pejabat

KEPALA UPTD PUSKESMAS

Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................

1. NAMA : .......................... (nama jabatan), berkedudukan di

2. NAMA : .......................... (nama jabatan), berkedudukan di

Dalam rangka pelaksanaan Kesepakatan Bersama antara ............................

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

NAMA PEJABAT NAMA PEJABAT

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

Pada hari ini ……………….. tanggal ........................ bulan ........................tahun

(Selanjutnya disebut Pihak Pertama)

Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya berdasarakan ……………….

Dibuat di, ………………

NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

KEPALA UPTD PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

KEPALA UPTD PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

C. Maksud dan Tujuan

II. Kegiatan yang dilaksanakan

III. Hasil yang dicapai

IV. Kesimpulan dan Saran

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

Tempat, Tanggal, Bulan dan

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

JENIS/NAMA RAPAT :………………………………………………………………………..

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE

DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT

No NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET