PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR
Jl. Letkol Ali Hasan No.23 Suka Karya E-Mail :simtimpkm@gmail.com

KOMITMEN SEBAGAI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia Melaksanakan KBK dengan indikator penilaian setiap bulan :
a. Angka kontak ≥ 150 ‰
b. Ratio rujukan non spesialistik (RNNS) ≤ 2 %
c. Ratio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5 %
2. Menjalankan kegiatan promotif preventif diantaranya :
a. Implementasi prolanis dengan ketentuan :
 Minimal 1 FKTP memiliki 1 klub PROLANIS
 Frekuensi kegiatan edukasi dilaksanakan 1 (satu) kali sebulan dan senam prolanis 1
(satu) kali seminggu
 Dilakukan pemantauan kesehatan secara rutin bagi peserta PROLANIS
 Seluruh kegiatan di laksanakan mandiri dengan pembiayaan oleh masing-masing
FKTP dan dilaporkan ke BPJS Kesehatan setiap bulannya.
3. Menekan Ratio Rujukan minimal 10 % dari total kunjungan.
4. Bersedia mengikuti system pencatanan pelaporan dan mengirimkan Laporan Kunjungan
dan Rujukan Paling lambat tanggal 1 (satu) setiap bulannya via hardcopy, SMS atau email
5. Siap melaksanakan Aplikasi P- Care secara rutin (real time paling lama tanggal 30 setiap
bulannnya)
6. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, HFIS dan Antrean Online)
7. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
8. Bagi FKTP Klinik Pratama Swasta diwajibkan memiliki 2 (Dua) orang Dokter Umum.
9. Sarana dan prasarana FKTP harus dilengkapi dengan :
- Nama FKTP, “Melayani Peserta JKN-KIS”, Hari dan Jam buka FKTP serta Jadwal Praktek
Dokter. Neon box yang dibuat harus dengan ukuran yang sesuai sehingga dapat terlihat
dengan baik.
- Ruang tunggu dan ruang periksa harus dibuat senyaman mungkin
- Memiliki toilet pasien yang bersih
- Secara keseluruhan harus menjaga kebersihan baik dari dalam dan luar FKTP
- Tersedia sarana informasi (Video, Poster, brosur, banner,dll)
- Tersedia kotak saran / keluhan
10. Berkomitmen dalam menjalankan seluruh isi dari Perjanjian Kerjasama (PKS)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.

Sinabang, 17 Desember 2021

Materai 6000

(SYAHRONI LAHRA,S.ST.M.K.M)