PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK

Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp./Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652 Email : puskesmasdrienrampak@gmail.com

KOMITMEN SEBAGAI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

BAGI PESERTA BADAN PENYELENGGARA
JAMINAN SOSIAL KESEHATAN

Dengan ini menyatakan :

1. Bersedia Melaksanakan KBK dengan indikator penilaian setiap bulan :
a. Angka kontak ≥ 150 ‰
b. Ratio rujukan non spesialistik (RNNS) ≤ 2 %
c. Ratio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5 %
2. Menjalankan kegiatan promotif preventif diantaranya :
a. Implementasi prolanis dengan ketentuan :
 Minimal 1 FKTP memiliki 1 klub PROLANIS
 Frekuensi kegiatan edukasi dilaksanakan 1 (satu) kali sebulan dan senam prolanis 1
(satu) kali seminggu
 Dilakukan pemantauan kesehatan secara rutin bagi peserta PROLANIS
 Seluruh kegiatan di laksanakan mandiri dengan pembiayaan oleh masing-masing
FKTP dan dilaporkan ke BPJS Kesehatan setiap bulannya.
3. Menekan Ratio Rujukan minimal 10 % dari total kunjungan.
4. Bersedia mengikuti system pencatanan pelaporan dan mengirimkan Laporan Kunjungan dan
Rujukan Paling lambat tanggal 1 (satu) setiap bulannya via hardcopy, SMS atau email
5. Siap melaksanakan Aplikasi P- Care secara rutin (real time paling lama tanggal 30 setiap
bulannnya)
6. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS Kesehatan (P Care, Lupis, HFIS dan Antrean Online)
7. Memberikan Pelayanan Kontak Tidak Langsung melalui Mobile JKN Faskes
8. Bagi FKTP Klinik Pratama Swasta diwajibkan memiliki 2 (Dua) orang Dokter Umum.
9. Sarana dan prasarana FKTP harus dilengkapi dengan :
- Nama FKTP, “Melayani Peserta JKN-KIS”, Hari dan Jam buka FKTP serta Jadwal
Praktek Dokter. Neon box yang dibuat harus dengan ukuran yang sesuai sehingga dapat
terlihat dengan baik.
- Ruang tunggu dan ruang periksa harus dibuat senyaman mungkin
- Memiliki toilet pasien yang bersih
- Secara keseluruhan harus menjaga kebersihan baik dari dalam dan luar FKTP
- Tersedia sarana informasi (Video, Poster, brosur, banner,dll)
- Tersedia kotak saran / keluhan
10. Berkomitmen dalam menjalankan seluruh isi dari Perjanjian Kerjasama (PKS)
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dilaksanakan dengan sebaik-baiknya.
Drien Rampak, 15 November 2021

Materai 6000

YUSRINZA SAPUTRA, A.Md. Kep

NIP: 19880810 201103 1 001