Anda di halaman 1dari 2

SURAT BUKTI PERMINTAAN DAN PENERIMAAN BARANG ( SBBK )

DESA/TEMPAT PELAKSANAAN : .............................................................


NAMA : .............................................................
TANGGAL PELAKSANA : .............................................................
KEGIATAN : .............................................................

NO. NAMA BARANG ( VAKSIN ) PENGELUARAN VAKSIN ( DOSIS ) NOMOR BATCH

1 2 3 4

10

11

12

13

14

15

Drien Rampak, 06 Juli 2020


Korim Kepala UPT Puskesmas Drien Rampak

'
ERNA WATI YUSRINZA SAPUTRA, A.Md.Kep
NIP. 19770625 200701 2 002 NIP. 19880810 201103 1 001
AN DAN PENERIMAAN BARANG ( SBBK )
..........

..........
..........

TGL. KADALUASA VVM KET

5 6 7

Drien Rampak, 06 Juli 2020


Kepala UPT Puskesmas Drien Rampak Pelaksana Bidan Desa

YUSRINZA SAPUTRA, A.Md.Kep NURUL PURWANTI, A.Md.Keb


NIP. 19880810 201103 1 001 NIP. 19880606 201705 2 008

Anda mungkin juga menyukai