Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK

Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp./Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652 Email : puskesmasdrienrampak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DIRAWAT


Nomor :440/00 .09/62/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat.
Nama : dr. Dewi Hastina
NIP : 19880723 201903 2 003
Jabatan : Dokter xUmum di Puskemas Drien Rampak

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : JUMAIDI
Tempat/ Tgl.Lahir : Alue Bagok, 24 – 05 – 1984
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Desa Alue Bagok Kecamatan Arongan Lambalek Kabupaten Aceh
Barat
Tanggal masuk : 18 September 2020
Tanggal Keluar : 21 September 2020
Jumlah Hari Rawatan : selama 3 ( Tiga ) hari terhitung tanggal 18 s/d 21 September 2020
Diagnosa : Gea Dehidrasi ringan + sedang
No Rekab : 20.130
No. BPJS : 0000 2159 1030 03

Benar pasien tersebut telah rawat inap di puskesmas, pada tanggal yang telah disebutkan
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

DrienRampak, 21 September 2020


Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )


NIP. 19880723 201903 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BARAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS DRIEN RAMPAK
KECAMATAN ARONGAN LAMBALEK

Jln. Meulaboh – Banda Aceh Km. 30 No. Telp./Fax

Arongan Lambalek Kode Pos 23652 Email : puskesmasdrienrampak@gmail.com

SURAT KETERANGAN DIRAWAT


Nomor :440/00 .09/62/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak, Kecamatan
Arongan Lambalek Kabupaten Aceh Barat.
Nama : dr. Dewi Hastina
NIP : 19880723 201903 2 003
Jabatan : Dokter Umum di Puskemas Drien Rampak

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : SAYUTI
Tempat/ Tgl.Lahir : Alue Bagok, 02 – 04 – 1966
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Alamat : Desa Alue Bagok Kecamatan Arongan Lambalek Kabupaten Aceh
Barat
Tanggal masuk : 18 September 2020
Tanggal Keluar : 21 September 2020
Jumlah Hari Rawatan : selama 3 ( Tiga ) hari terhitung tanggal 18 s/d 21 September 2020
Diagnosa : Gea Dehidrasi ringan + sedang
No Rekab : 3913
No. BPJS : 0000 2166 0707 72

Benar pasien tersebut telah rawat inap di puskesmas, pada tanggal yang telah disebutkan
Demikianlah surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan seperlunya.-

DrienRampak, 21 September 2020


Dokter UPT Puskesmas Drien Rampak
Kecamatan Arongan Lambalek

( dr. Dewi Hastina )


NIP. 19880723 201903 2 003

Anda mungkin juga menyukai