Surat Keterangan Vaksin-3

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP DARMA
Jl. Raya Waduk Darma No. 01 Kode Pos 45562 Kuningan
Telp. ( 0232 ) 8902883 Email: puskesmasdarma@gmail.com
SURAT KETERANGAN
Nomor : 830 / / PKM-DRM
Yang bertandatangan dibawah ini. kepala UPTD Puskesmas DTP Darma Kabupaten
Kuningan, menerangkan bahwa :
Nama : AI SUKMA DARMASIH
Tempat,Tgl lahir : Kuningan, 07-08-1988
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Patrol RT 015/004 Desa Sukarasa, Kecamatan Darma

Kabupaten Kuningan
Berdasarkan hasil vasinasi di Puskesmas darma, adalah benar telah melaksanakan

vaksinasi dosis pertama dan kedua dengan rincian :
Tanggal Vaksin : 03 Maret 2021 Vaksin pertama
18 Maret2021 Vaksin kedua
No. Batch : P-KYPVIMWE
Nama vaksin : Sinovac
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Darma An, Kapolsek Darma
H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes TEDY SABILILLAH

NIP. 19680528 198903 1 006 BRIPTU. NRP. 97050230
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : YOLANDA DARA DINANTY
Alamat : Dusun Sukamulya RT 007/002 Desa Parung, Kecamatan Darma

Kabupaten Kuningan

Tanggal Vaksin : 10 Juli 2021 Vaksin pertama Puskesmas Darma
07 Agustus 2021 Vaksin kedua Polres kuningan
No. Batch : A-00001UK2
Nama vaksin : Coronavac
Peserta sudah infut entri Pcare di Puskesmas darma , terdapat kesalahan tanggal lahir
02-03-1981, yang seharusnya 01-04-2003
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Darma Kapolsek Darma
H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes BAMBANG POERNOMO, S.H

NIP. 19680528 198903 1 006 INSPEKTUR POLISI SATU. NRP. 68090380
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : UHAN
NIK : 3208171406700004
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dusun manis RT 001/001 Desa Sagarahiang, Kecamatan Darma

Kabupaten Kuningan
Berdasarkan hasil pemeriksaaan di Puskesmas darma, adalah benar telah diskrining

dalam pelaksanakan vaksinasi dosis pertama dengan hasil:
Tanggal Vaksin : 23 Agustus 2021 Vaksin pertama Puskesmas Darma
Tekanan darah : 190/100 mmHg
Nama vaksin : Astrazeneca
Peserta vaksinnya ditunda sampai dengan Tekanan Darah normal
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Darma Dokter Pemeriksa
H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes dr. ROSEE RISMA YULIATIN

NIP. 19680528 198903 1 006 NRPTT. 873.32.08.14.1.036
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : SOLEHUN
NIK : 3208170508780003
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Dusun Pahing RT 011/005 Desa Kertawirama , Kecamatan
Nusaherang Kabupaten Kuningan
Tanggal Vaksin : 26 Juni 2021 Vaksin pertama Polres kuningan

24 Juli 2021 Vaksin kedua Polres kuningan
No. Batch : 24000421
Peserta sudah infut entri Pcare di Polres Kuningan tempat vaksin UPTD Puskesmas
DTP Darma , terdapat kesalahan nama dan NIK
Nama awal Solehudin nama yang benar SOLEHUN

NIK awal 3208170508580003 NIK yang benar 3208170508780003
Mengetahui

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : SAHIDIN
NIK : 3208171407810011
Jenis Kelamin : Laki- Laki
Alamat : Dusun Pahing RT 006/001 Desa karangsari , Kecamatan Darma
Kabupaten Kuningan
Tanggal Vaksin : 21 Juli 2021 Vaksin pertama Polres kuningan

19 Agustus 2021 Vaksin kedua Puskesmas Darma
No. Batch : 24202121
DTP Darma , terdapat kesalahan Nama
Nama awal ALDI nama yang benar SAHIDIN
Mengetahui

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nama : SULASTRI
NIK : 3208014809810001
Alamat : Dusun Kliwon RT 006/002 Desa Babatan, Kecamatan Kadugede
Kabupaten Kuningan
Berdasarkan hasil vasinasi di Puskesmas darma, adalah
DTP Darma , terdapat kesalahan Nama
Nama awal ALDI nama yang benar SAHIDIN
Mengetahui

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 830 / / X / PKM-DRM
Nama : DJURIAH
NIK : 3273206005700002
Alamat : Blok Sukaeresmi Desa Sukarasa , Kecamatan Darma Kabupaten
Kuningan
Berdasarkan hasil skrining vasinasi di Puskesmas darma, yang bersangkutan tidak bisa
di vaksin untuk sementara waktu dikarenakan mempunyai riwayat penyakit Diabetes mellitus dan
dalam keadaan belum stabil.
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Darma Dokter Pemeriksa
H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes dr. ROSEE RISMA YULIATIN

NIP. 19680528 198903 1 006 NRPTT. 873.32.08.14.1.036
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 830 / / VIII/2022/ PKM-DRM
Nama : AROH
NIK : 3208174712560002
Alamat : Dusun Cikembang RT 009 RW 003Desa Jagara Kecamatan
Darma Kabupaten Kuningan Jawa Barat
Berdasarkan hasil vaksinansi COCID 19 di Puskesmas darma, yang bersangkutan

belum bisa untuk di vaksin dosis 3 (Booster) dikarenakan dari dosis kedua belum 3 (tiga) bulan
Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas DTP Darma Vaksinator
H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes ENDANG MULYANA

NIP. 19680528 198903 1 006 NIP. 19790831 200312 1 005

Surat Keterangan Vaksin-3

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Keterangan Vaksin-3

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

Nomor : 830 / / PKM-DRM

Nama : AI SUKMA DARMASIH

Tempat,Tgl lahir : Kuningan, 07-08-1988

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Patrol RT 015/004 Desa Sukarasa, Kecamatan Darma

Berdasarkan hasil vasinasi di Puskesmas darma, adalah benar telah melaksanakan

Tanggal Vaksin : 03 Maret 2021 Vaksin pertama

18 Maret2021 Vaksin kedua

No. Batch : P-KYPVIMWE

Nama vaksin : Sinovac

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes TEDY SABILILLAH

Nomor : 830 / / PKM-DRM

Nama : YOLANDA DARA DINANTY

Tempat,Tgl lahir : Kuningan, 01-04-2003

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dusun Sukamulya RT 007/002 Desa Parung, Kecamatan Darma

Berdasarkan hasil vasinasi di Puskesmas darma, adalah benar telah melaksanakan

Tanggal Vaksin : 10 Juli 2021 Vaksin pertama Puskesmas Darma

07 Agustus 2021 Vaksin kedua Polres kuningan

No. Batch : A-00001UK2

Nama vaksin : Coronavac

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes BAMBANG POERNOMO, S.H

Nomor : 830 / / PKM-DRM

Tempat,Tgl lahir : Kuningan, 14-06-1970

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Alamat : Dusun manis RT 001/001 Desa Sagarahiang, Kecamatan Darma

Berdasarkan hasil pemeriksaaan di Puskesmas darma, adalah benar telah diskrining

Tanggal Vaksin : 23 Agustus 2021 Vaksin pertama Puskesmas Darma

Tekanan darah : 190/100 mmHg

Nama vaksin : Astrazeneca

Peserta vaksinnya ditunda sampai dengan Tekanan Darah normal

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes dr. ROSEE RISMA YULIATIN

Nomor : 830 / / PKM-DRM

Tanggal Vaksin : 26 Juni 2021 Vaksin pertama Polres kuningan

Nama awal Solehudin nama yang benar SOLEHUN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes BAMBANG POERNOMO, S.H

Nomor : 830 / / PKM-DRM

Tanggal Vaksin : 21 Juli 2021 Vaksin pertama Polres kuningan

Nama awal ALDI nama yang benar SAHIDIN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes BAMBANG POERNOMO, S.H

Nomor : 830 / / PKM-DRM

Nama awal ALDI nama yang benar SAHIDIN

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes BAMBANG POERNOMO, S.H

Nomor : 830 / / X / PKM-DRM

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes dr. ROSEE RISMA YULIATIN

Nomor : 830 / / VIII/2022/ PKM-DRM

Berdasarkan hasil vaksinansi COCID 19 di Puskesmas darma, yang bersangkutan

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

H. SAEPUDIN, S.AP.,S.Kep.,Ns.,MM.Kes ENDANG MULYANA

Anda mungkin juga menyukai