STANDAR STANDAR AKREDITASI BAB 7.

JUDUL penggunaan informed consent sebelum

INDIKATOR pencabutan gigi permanen

TIPE INDIKATOR ¨Struktur ¨Proses ¨Output þProses &

outcome

DIMENSI MUTU ¨keamanan ¨Keefektifan

¨ Efisiensi

TUJUAN Tergambarnya ketepatan orang,lokasi dan

prosedur yang tertuang pada informed consent,dan
adanya kesepakatan dua arah yang dijamin
legalitasmnya, guna meningkatkan keamanan dan
keselamatan pasien .

DEFINISI pelayanan pencabutan gigi yang desepakati untuk

OPERASIONAL menjamin kesepatan indakan yang tertuang pada
informed consent, sehingga menghindari
kesalahan yang dapat merugikan pasien dan
kesalahan petugas.

ALASAN/ adanya payung hukum pelaksanaan tindakan yang

IMPLIKASI/ mengacu pada kesepakatan pemberi dan penerima
RASIONALISASI layanan, sehingga tindakan tersebut dilakukan
karena suatu indikasi.

FREKUENSI Setiap bulan oleh Pemegang program dan setiap 3

PENGUMPULAN bulan oleh Tim Mutu Puskesmas Kintamani IV
DATA
PERIODE Setiap bulan oleh Pemegang program dan setiap3
ANALISA bulan atau minimal 6 bulan oleh Tim Mutu
Puskesmas Kintamani IV

PERIODE Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh

ANALISA DATA pemegang program dan dilaporkan ke penanggung
DAN PELAPORAN jawab UKP setiap bulan yang akan selanjutnya
dilaporkan ke Kepala Puskesmas dan setiap 3
bulan di laporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
Bangli secara umum data akan di evaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh komponen
puskesmas Kintamani IV minimal setiap 6 bulan
atau saat RTM yang di koordinasikan oleh tim
Mutu

NUMERATOR jumlah kunjungan pencabutan gigi permanen di

poli gigi

DENOMINATOR Jumlah kunjungan pencabutan gigi di poli gigi

FORMULA Jumlahsemua kunjungan pencabutan gigi di poli

gigi x 100%

STANDAR 100%

SUMBER DATA Pengumpulan data dilakukan dengan melihat/

observasi monitoring indicator layanan klinis oleh
PJ di poli gigi dan register kunjungan poli gigi
kintamani IV

AREA Ruang poli gigi

PENANGGUNG Koordinator poli gigi
JAWAB
PENGUMPUL
DATA (PJ)
 PROFIL INDIKATOR LAYANAN KLINIS
UPT PUSKESMAS KINTAMANI IV
TAHUN 2017

STANDAR AKREDITASI BAB 7. STANDAR AKREDITASI BAB 7.

pengguaan APD saat kontak dengan pelayanan K1 ibu hamil sesuai standar
pasien gigi 10 T

¨Struktur ¨Proses ¨Output þProses & ¨Struktur ¨Proses ¨Output þProses

outcome & outcome

¨keamanan ¨Akses terhadap pelayanan

¨Keefektifan ¨
Efisiensi

mencegah penularan infeksi Terbentuknya kesinambungan pelayanan ANC

dengan standar 10 T

APD adalah kelengkapan yang wajib pelayanan ANC untuk K1 dengan menerapkan
digunakan saat bekerja sesuai bahaya dan pemeriksaan yang mengacu pada standar 10 T
resiko kerja untuk menjaga keselamatan
pekerja itu sendiri dan orang sekelilingnya

Penggunaan APD bertujuan untuk mencegah terciptanya kelengkapan media analisa untuk
terjadinya kontak dengan bahan kimia dan pemeriksaan K1 yang terencana dengan 10T
cairan tubuh pasien, sehingga mencegah
penularan penyakit atau akibat lain dari
paparan bahan spesime

Setiap bulan oleh Pemegang program dan setiap Setiap bulan oleh Pemegang program dan setiap 3
3 bulan oleh Tim Mutu Puskesmas Kintamani IV bulan oleh Tim Mutu Puskesmas Kintamani IV
Setiap bulan oleh Pemegang program dan Setiap bulan oleh Pemegang program dan setiap3
setiap3 bulan atau minimal 6 bulan oleh Tim bulan atau minimal 6 bulan oleh Tim Mutu
Mutu Puskesmas Kintamani IV Puskesmas Kintamani IV

Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh
pemegang program dan dilaporkan ke pemegang program dan dilaporkan ke
penanggung jawab UKP setiap bulan yang penanggung jawab UKP setiap bulan yang akan
akan selanjutnya dilaporkan ke Kepala selanjutnya dilaporkan ke Kepala Puskesmas
Puskesmas dan setiap 3 bulan di laporkan ke dan setiap 3 bulan di laporkan ke Dinas
Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli secara Kesehatan Kabupaten Bangli secara umum data
umum data akan di evaluasi serta akan di evaluasi serta didesiminasikan kepada
didesiminasikan kepada seluruh komponen seluruh komponen puskesmas Kintamani IV
puskesmas Kintamani IV minimal setiap 6 minimal setiap 6 bulan atau saat RTM yang di
bulan atau saat RTM yang di koordinasikan koordinasikan oleh tim Mutu
oleh tim Mutu

jumlah penggunaan APD saat tindakan dalam Jumlah kunjungan K1 di ruang KIA dalam satu
satu bulan bulan

Jumlah kunjungan ibu hamil (ANC) di ruang

KIA dalam satu bulan
jumlah kunjungan poli gigi seluruhnya dalam satu b
(Frekuensi penggunaan APD dalam satu bulan (Frekuensi kunjungan K1 dalam satu bulan ÷
÷ Jumlah kunjungan poli gigi seluruhnya Jumlah kunjungan ANC seluruhnya dalam satu
dalam satu bulan) x 100% = ___ % bulan) x 100% = ___ %

100% 100%

Pengumpulan data dilakukan dengan melihat/ Pengumpulan data dilakukan dengan melihat/
observasi monitoring indicator layanan klinis observasi monitoring indicator layanan klinis
oleh PJ di poli gigi dan register kunjungan poli oleh PJ di poli KIA dan register kunjungan
gigi kintamani IV ANC kintamani IV

Ruang poli gigi Ruang KIA

Koordinator poli gigi Koordinator KIA
NAN KLINIS

STANDAR AKREDITASI BAB 7. STANDAR AKREDITASI BAB 7.

Kelengkapan data identitas pemberian konseling PPIA tertuang

sebelum didistribusikan ke unit dalam rekam medis
laIN

¨Struktur ¨Proses ¨Output ¨Struktur ¨Proses ¨Output

þProses & outcome þProses & outcome

¨Akses terhadap pelayanan ¨Akses terhadap pelayanan

¨Keefektifan ¨Keefektifan
¨ Efisiensi ¨ Efisiensi

Tersusunnya regulasi pengisian data tergambarnya pola konseling dalam rekam

identitas yang lengkap di loket medis
pendaftaran

pelayanan yang mencerminkan rekam medis sebagai bukti dari pemberian

kelengkapan pengisian identitas pasien suatu layanan di puskesmas kintamani IV
di rekam medis sebelum didistribusikan yang mengambarkan pelayanan yang
diberikan pada pasien saat berkunjung,
termasuk asuhan konseling

menghindari adanya kekurangan untuk memberi feedback baik pada pasien

pengisian data pada rekam medis dan petugas, dan media komunikasi untuk
sehingga dapat merugikan baik pasien unit lain juka diperlukan.
maupun merugikan petugas di loket.

Setiap bulan oleh Pemegang program dan Setiap bulan oleh Pemegang program dan
setiap 3 bulan oleh Tim Mutu Puskesmas setiap 3 bulan oleh Tim Mutu Puskesmas
Kintamani IV Kintamani IV
 Setiap bulan oleh Pemegang program dan Setiap bulan oleh Pemegang program dan
setiap3 bulan atau minimal 6 bulan oleh setiap3 bulan atau minimal 6 bulan oleh Tim
Tim Mutu Puskesmas Kintamani IV Mutu Puskesmas Kintamani IV

Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh

oleh pemegang program dan dilaporkan pemegang program dan dilaporkan ke
ke penanggung jawab UKP setiap bulan penanggung jawab UKP setiap bulan yang
yang akan selanjutnya dilaporkan ke akan selanjutnya dilaporkan ke Kepala
Kepala Puskesmas dan setiap 3 bulan di Puskesmas dan setiap 3 bulan di laporkan
laporkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli
Bangli secara umum data akan di secara umum data akan di evaluasi serta
evaluasi serta didesiminasikan kepada didesiminasikan kepada seluruh komponen
seluruh komponen puskesmas puskesmas Kintamani IV minimal setiap 6
Kintamani IV minimal setiap 6 bulan bulan atau saat RTM yang di
atau saat RTM yang di koordinasikan koordinasikan oleh tim Mutu
oleh tim Mutu

jumlah kunjungan di loket pendaftran jumlah pemberian konseling PPIA yang

yang lengkap pengisian identitasnya diberikan pada pasien

jumlah kunjungan di loket pendaftran jumlah pemberian konseling PPIA yang

yang lengkap pengisian identitasnya diberikan pada pasien

jumlah kunjungan di loket pendaftran (Frekuensi kunjungan konseling PPIA

yang lengkap pengisian identitasnya x dalam satu bulan ÷ Jumlah kunjungan
100% konseling seluruhnya dalam satu bulan) x
100% = ___ %
100% 100%

Pengumpulan data dilakukan dengan Pengumpulan data dilakukan dengan

melihat/ observasi monitoring indicator melihat/ observasi monitoring indicator
layanan klinis oleh PJ di poli loket dan layanan klinis oleh PJ di poli konseling
register kunjungan loket kintamani IV dan register kunjungan konseling
kintamani IV

Ruang loket Ruang konseling

Koordinator loket Koordinator konseling
STANDAR AKREDITASI BAB 7. STANDAR AKREDITASI BAB 7.

kesesuaian pemberian Informasi kesesuaian waktu tunggu

obat terhadap identitas pasien pembuatan obat racikan

¨Struktur ¨Proses ¨Output ¨Struktur ¨Proses ¨Output

þProses & outcome þProses & outcome

¨Akses terhadap pelayanan ¨Akses terhadap pelayanan

¨Keefektifan ¨Keefektifan
¨ Efisiensi ¨ Efisiensi

mencegah risiko terjadinya kesalahan Keefektifan waktu tunggu untuk

pemberian obat pada pasien yang dapat menghindari kerugian yang bisa
merugikan pasien. diakibatkan pada pasien dan
petugas.

tergambarnya pola kewaspaadaan dalam tergambarnya pelayanan yang

pemberian obat baik mengacu pada optimal guna efesiensi dan
identitas,penggunaan,aturan pakai dan efektifitas kerja.
penyimpanan obat (PIO)

menghindari kesalahan pemberian obat untuk menghindari terjadinya

pada pasien yang berdampak merugikan keterlambatan dalam pelayanan
pasien. obat racikan sesuai yang di
tetapkan.

Setiap bulan oleh Pemegang program dan Setiap bulan oleh Pemegang
setiap 3 bulan oleh Tim Mutu Puskesmas program dan setiap 3 bulan oleh
Kintamani IV Tim Mutu Puskesmas Kintamani
IV
 Setiap bulan oleh Pemegang program dan Setiap bulan oleh Pemegang
setiap3 bulan atau minimal 6 bulan oleh Tim program dan setiap3 bulan atau
Mutu Puskesmas Kintamani IV minimal 6 bulan oleh Tim Mutu
Puskesmas Kintamani IV

Rekapitulasi dan analisa dilaksanakan oleh Rekapitulasi dan analisa

pemegang program dan dilaporkan ke dilaksanakan oleh pemegang
penanggung jawab UKP setiap bulan yang program dan dilaporkan ke
akan selanjutnya dilaporkan ke Kepala penanggung jawab UKP setiap
Puskesmas dan setiap 3 bulan di laporkan bulan yang akan selanjutnya
ke Dinas Kesehatan Kabupaten Bangli dilaporkan ke Kepala Puskesmas
secara umum data akan di evaluasi serta dan setiap 3 bulan di laporkan ke
didesiminasikan kepada seluruh Dinas Kesehatan Kabupaten
komponen puskesmas Kintamani IV Bangli secara umum data akan di
minimal setiap 6 bulan atau saat RTM evaluasi serta didesiminasikan
yang di koordinasikan oleh tim Mutu kepada seluruh komponen
puskesmas Kintamani IV minimal
setiap 6 bulan atau saat RTM
yang di koordinasikan oleh tim
jumlah kunjungan yang diberikan PIO di jumlah
Mutu kunjungan resep puyer
ruang farmasi selama satu bulan yang sesuai waktu dalam satu
bulan.

jumlah kunjungan/resep di ruang farmasi jumlah resep puyer seluruhnya

dalam satu bulan dalam satu bulan

jumlah kunjungan/resep di ruang farmasi (Frekuensi resep obat puyer yang

dalam satu bulan x 100% sesuai waktu dalam satu bulan ÷
Jumlah semua resep puyer
seluruhnya dalam satu bulan) x
100% 100%
100% = ___ %

Pengumpulan data dilakukan dengan Pengumpulan data dilakukan

melihat/ observasi monitoring indicator dengan melihat/ observasi
layanan klinis oleh PJ di ruang farmasi monitoring indicator layanan
dan register PIO konseling kintamani IV klinis oleh PJ di ruang farmasi
dan resep obat di ruang farmasi
kintamani IV

Ruang farmasi Ruang farmasi

Koordinator frmasi Koordinator farmasi
STANDAR AKREDITASI BAB 7.

pengambilan sampel darah

dengan 2x tindakan invasif

¨Struktur ¨Proses ¨Output

þProses & outcome

¨Akses terhadap pelayanan

¨Keefektifan
¨ Efisiensi

mencegah adanya pengulangan

tindakan yang bisa diefektifkan dan
memacu keterampilan petugas
laboratorium.

pengambilan sample darah invasif

adalah suatu metode yang
mengadakan pengambilan sampel
darah dengan adanya hubungan
dunia luar dengan pembulih darah.

menghindari terjadinya pengulangan

tindakan yang kurang efektif
sehingga terjadi pelayanan yang
optimal

Setiap bulan oleh Pemegang program

dan setiap 3 bulan oleh Tim Mutu
Puskesmas Kintamani IV
 Setiap bulan oleh Pemegang program
dan setiap3 bulan atau minimal 6
bulan oleh Tim Mutu Puskesmas
Kintamani IV

Rekapitulasi dan analisa

dilaksanakan oleh pemegang
program dan dilaporkan ke
penanggung jawab UKP setiap bulan
yang akan selanjutnya dilaporkan ke
Kepala Puskesmas dan setiap 3 bulan
di laporkan ke Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangli secara umum data
akan di evaluasi serta
didesiminasikan kepada seluruh
komponen puskesmas Kintamani IV
minimal setiap 6 bulan atau saat
RTM yang di koordinasikan oleh tim
Mutu
jumlah kunjungan pengambilan
sampel darah 2x tindakan invasif
yang terjatuh di kia selama satu
bulan

jumlah kunjung pengambilan sampel

darah invasif seluruhnya dalam satu
bulan
(Frekuensi pengambilan sampel
darah yang 2x invasif yang jatuh satu
bulan ÷ Jumlah kunjungan semua
pengambilan sampel darah invasif
seluruhnya
100% dalam satu bulan) x
100% = ___ %

Pengumpulan data dilakukan dengan

melihat/ observasi monitoring
indicator layanan klinis oleh PJ di
ruang laboratorium dan register
laboratorium kintamani IV

Ruang laboratorium
Koordinator laboratorium