Lampiran 2

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth:
...............................................
di............................................

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ni Wayan Sri Yulistiawati
NIM : 2115201065
Pekerjaan : Mahasiswa Semester III Program Studi Sarjana
Kebidanan Institut Teknologi dan Kesehatan
(ITEKES) Bali
Alamat : Jalan Tukad Balian No 180 Renon, Denpasar

Bersama ini Mengajukan permohonan kepada Ibu/Saudari untuk bersedia

menjadi responden dalam penelitian saya yang berjudul “Hubungan
Keikutsertaan Ibu Hamil Trimester III Dalam Kelas Ibu Hamil Dengan
Kesiapan Menghadapi Persalinan di Puskesmas Kintamani IV”, adapun
tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan keikutsertaan ibu hamil
dalam kelas ibu hamil dengan kesiapan menghadapi persalinan. Saya akan tetap
menjaga kerahasiaan semua informasi yang diberikan hanya digunakan untuk
kepentingan penelitian tidak akan disebarluaskan kepada orang lain.

Demikian informasi tentang penelitian ini, apabila ada hal yang kurang jelas dapat
menghubungi peneliti. Atas perhatian dan kesediaan Ibu/Saudari sebagai
responden saya ucapkan terima kasih

Peneliti

Ni Wayan Sri Yulistiawati

Lampiran 3

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah membaca lembar permohonan menjadi responden yang diajukan oleh

saudari Ni Wayan Sri Yulistiawati, Mahasiswa Semester III Program Studi
Sarjana Kebidanan Institut Teknologi dan Kesehatan (ITEKES) Bali yang
penelitiannya berjudul “Hubungan Keikutsertaan Ibu Hamil Trimester III
Dalam Kelas Ibu Hamil Dengan Kesiapan Menghadapi Persalinan di
Puskesmas Kintamani IV ”, maka dengan ini saya bersedia menjadin responden
dalam penelitian tersebut secara sukarela dan tanpa ada unsur paksaaan dari
siapapun.
Demikian persetujuan ini saya berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Badung, September 2022

Responden
Lampiran 4

KISI-KISI KUESIONER PENELITIAN

No Pertanyaan
NO Indikator Positif Negatif Jumlah

1 Kesiapan Persalinan (Birth 1,2,3,5,7,12,13 4,11 11

Preparedness) 14,15
2 Kesiapan Komplikasi 6,9,8,10 4
(Complication Readiness)
JUMLAH 13 2 15
Lampiran 5

KUESIONER PENELITIAN

Tanggal Penelitian : ……………

Nomor Responden : ……………
Petunjuk : Berikan tanda (√) pada kotak jawaban yang anda pilih

A. Data Demografi

1. Umur
 1. 20 – 30 tahun
 2. 31 – 40 tahun
 3. 41 – 50 tahun
 4. 51 – 60 tahun
2. Tingkat Pendidikan
 1. SD
 2. SMP
 3. SMA
 4. AKADEMI
 5. SARJANA (S1 – S3)

3. Pekerjaan
 1. Tidak Bekerja
 2. Swasta
 3. Wiraswasta
 4. PNS/ABRI/POLISI

B. Keikutsertaan dalam kelas Hamil

1. Apakah ibu pernah mengikuti kelas ibu hamil ? Ya Tidak

 2. Jika pernah, berapa kali ibu mengikuti kelas ibu hamil ?............kali

pertemuan, dari .................. pertemuan yang dijadwalkan.

C. Kesiapan Menghadapi Persalinan

Petunjuk: Dimohon dapat mengemukakan pendapat secara jujur untuk
menyatakan pernyataan ibu/saudari dengan memberikan tanda check list (√)
pada kolom yang telah disediakan sesuai dengan pilihan dibawah ini. Dalam
menjawab pernyataan tidak ada jawaban yang salah. Oleh sebab itu usahakan
agar tidak ada jawaban yang dikosongkan

Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tidak
1 Ibu merencanakan proses persalinan yang ditolong
oleh petugas pelayanan kesehatan
2 Perlengkapan ibu dalam persiapan persalinan antara
lain adalah pakaian, BH menyusui, celana dalam,
pembalut, handuk bersih, sandal, dan peralatan
make-up
3 Perlengkapan untuk kelahiran bayi antara lain adalah
popok, pakaian bayi, topi, selimut, kain gendong,
dan handuk bersih
4 Biaya persalinan tidak perlu dipersiapkan menjelang
persalinan
5 Biaya persalinan bisa ibu dan suami sesuaikan
dengan tarif persalinan di tempat persalinan akan
berlangsung
6 Persiapan persalinan adalah segala sesuatu yang
disiapkan oleh ibu dan suami dalam hal menyambut
kelahiran anaknya
7 Ibu dan suami merencanakan salah satu anggota
keluarga untuk mendampingi ibu ketika ibu dan
suami berencana akan mendampingi istri selama
proses persalinan
8 Ibu dan suami merencanakan siapa pembuat
keputusan pertama jika terjadi hal-hal yang tidak
terduga selama persalinan
9 Fasilitas pelayanan yang ada dan ketersediaan
tenaga petugas pelayanan kesehatan menjadi
pertimbangan memilih tempat persalinan
10 Dalam memilih tempat persalinan ibu dan suami
harus mempertimbangkan jarak tempat bersalin
dengan rumah
11 Suami tidak diperlukan untuk mendampingi ibu
hamil saat persalinanan
12 Kesiapan Transportasi sangat dibutuhkan saat ibu
 akan mengalami proses persalinan

13 Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan antara

lain berupa penyediaan tenaga bidan di desa
Pertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan antara
lain berupa penyediaan tenaga bidan di desa
14 Calon pendonor sangat dibutuhkan untuk ibu
bersalin dalam mengatasi situasi kegawatdaruratan
15 Ibu dan suami sudah mempersiapkan biaya
persalinan sebelukm waktu kelahiran