YAYASAN PENYELENGGARA PENDIDIKAN LATIHAN DAN PELAYANAN KESEHATAN BALI

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI (ITEKES BALI)

Ijin No. 197/KPT/I/2019 Tanggal 14 Maret 2019
Kampus I : Jln. Tukad Pakerisan No. 90 Panjer Denpasar, Bali Telp. (0361) 221795, Fax. (0361)256937
Kampus II : Jln. Tukad Balian No. 180 Renon Denpasar, Bali Telp. (0361) 7804837, 8764848, 8956208, Fax. (0361) 8956210,
Website : http://www.itekes-bali.ac.id
Nomor : DL.02.02.3915.TU.IX.2022 Denpasar, 17 September 2022
Lampiran : 1 (gabung)
Hal : Permohonan Ethical Clearance

Kepada

Yth. Komisi Etik Penelitian ITEKES Bali

di Denpasar

Dengan Hormat,
Bersama ini Kami mengajukan permohonan Surat Kelayakan Etik penelitian atas:
Nama Peneliti Utama : Ni Putu Diah Ayu Kesuma Wardani
NIDN/NIM/NIR/NIP : 2115201057
Tempat/Tanggal lahir : Batur Tengah/31 Agustus 1992
Alamat : Banjar Dinas Batur Tengah Desa Batur Tengah, Bangli
Judul Penelitian : Hubungan Lama Penggunaan Kontrasepsi Suntik 3 Bulan dengan
Kejadian Amenorheea
Tempat Penelitian : Praktek Bersama Ayu Medika Kintamani
Waktu Penelitian : September sampai dengan Oktober 2022
Jumlah Responden : 80 Orang
Anggota Peneliti : -
Demikian permohonan ini kami sampaikan atas perhatian dan kerjasama yang baik selama
ini kami mengucapkan terimakasih.
Mengetahui
Ketua Program Studi Pembimbing I

Gusti Ayu Dwina Mastryagung, S.Si.T., M.Keb G A Dwina Mastryagung, S.Si.T., M.Keb
NIDN :0817018601 NIDN : 0817018601

Menyetujui
Dekan Fakultas

Ns. Ni Putu Kamaryati, S.Kep., MNS

NIDN : 0813067701

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Pimpinan Institusi bersangkutan
2. Arsip