Lampiran 1

LAMPIRAN
PERATURAN BUPATI SIMEULUE

NOMOR : 58 TAHUN 2019
TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN
PEMERINTAH KABUPATEN SIEMULUE
A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM
QANUN KABUPATEN SIMEULUE

NOMOR…………TAHUN……….
TENTANG
…………………………………………………………….
BISMILLAHIRAHMANIRAHIM
DENGAN NAMA ALLAH YANG MAHA PENGASIH LAGI MAHA PENYAYANG
ATAS RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA
BUPATI SIMEULUE,
Menimbang : a. bahwa
........................................................................................;
b. bahwa
........................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang
........................................................................................;
2. Peraturan Pemerintah
........................................................................................;
3. dan seterusnya;
Dengan persetujuan bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE
dan
BUPATI SIMEULUE
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : QANUN KABUPATEN SIMEULUE TENTANG

BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………….
Pasal 1
Dalam Qanun ini yang dimaksud dengan :
(1) …………………………………………….
…………………………………………………………………………
……………….;
(2) …………………………………………….
…………………………………………………
BAB II
Bagian Pertama
……………………............
Paragraf 1
Pasal …
BAB ....
Pasal ...
BAB ...
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
BAB ..
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Qanun Kabupaten Simeulue ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Qanun ini
dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Simeulue.
Ditetapkan di ………………..
pada tanggal ………………
BUPATI SIMEULUE,
Diundangkan di ………..
pada tanggal ……….…. NAMA
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SIMEULUE,
NAMA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIMEULUE TAHUN …….. NOMOR ……

NOREG QANUN KABUPATEN SIMEULUE : … (Nomor Urut), … (Nomor Urut
Penyampaian QANUN) / …(Tahun);
Salinan sesuai dengan aslinya

KEPALA BAGIAN HUKUM Titelatur ini dicantumkan
untuk kepentingan
NAMA penyebarluasan produk
NIP hukum
BUPATI SIMEULUE

NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
.....................................................................................
.....................................................................................
DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA
BUPATI SIMEULUE,
..........................................................................................;
b. bahwa
..........................................................................................;
c. dan seterusnya;
Mengingat : 1. Undang-Undang................................................................;
2. Peraturan Pemerintah.......................................................;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI SIMEULUE TENTANG
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………….
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

(1) ..........................................................................................;
(2) ..........................................................................................;
(3) dan seterusnya
Pasal 2
(1) ..........................................................................................;
(2) ..........................................................................................;
BAB II
Bagian Kesatu
……………………………………………….
Paragraf 1
Pasal ...
BAB ...
Pasal …
KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)
BAB ..
KETENTUAN PENUTUP
Pasal ...
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Simeulue.
Ditetapkan di ………………..
BUPATI SIMEULUE,
Diundangkan di ……….. NAMA

pada tanggal ……….….
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SIMEULUE,
NAMA
BERITA DAERAH KABUPATEN SIMEULUE TAHUN ………….. NOMOR ……

KEPALA BAGIAN HUKUM Titelatur ini dicantumkan
untuk kepentingan
NIP hukum
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE
PERATURAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE

NOMOR……. TAHUN……….
TENTANG
.....................................................................................
.....................................................................................
DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE,
..........................................................................................;
b. bahwa
..........................................................................................;
c. dan seterusnya;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN

SIMEULUE TENTANG
...............................................................................................
BAB I
KETENTUAN UMUM
……………………………………………….
Pasal 1
Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

(1) ..........................................................................................;
(2) ..........................................................................................;
(3) dan seterusnya
BAB II
(dan seterusnya)
……………………………………………….
Peraturan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten Simeulue ini mulai berlaku

pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten Simeulue ini dengan penempatannya
dalam Lembaran Daerah Kabupaten Simeulue.
Ditetapkan di ………………..….
pada tanggal …………………...
KETUA DPRK ATAU WAKIL

KETUA DPRK,
Diundangkan di ………..
pada tanggal ……….….
NAMA
SEKRETARIS DAERAH
NAMA
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIMEULUE TAHUN ………….. NOMOR ……

SEKRETARIS DPRK Titelatur ini dicantumkan
untuk kepentingan
NIP hukum
KEPUTUSAN BUPATI SIMEULUE
NOMOR……./………./……….
TENTANG
.....................................................................................
BUPATI SIMEULUE,
..........................................................................................;
b. bahwa
..........................................................................................;
c. dan seterusnya;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ..............................................................................................;
KEDUA : ..............................................................................................;
KETIGA : ..............................................................................................;
KEEMPAT : ..............................................................................................;
KELIMA : Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
Ditetapkan di ……………….
BUPATI SIMEULUE,
NAMA
Salinan sesuai dengan aslinya Titelatur ini
KEPALA BAGIAN HUKUM dicantumkan untuk
kepentingan
NIP hukum
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE
KEPUTUSAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE

TENTANG
……………………………………………………
PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE,
..........................................................................................;
b. bahwa
..........................................................................................;
c. dan seterusnya;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ..............................................................................................;
KEDUA : ..............................................................................................;
KETIGA : ..............................................................................................;
KEEMPAT : ..............................................................................................;
KELIMA : Keputusan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten ini mulai
berlaku pada tanggal ditetapkan
KETUA DPRK ATAU WAKIL

KETUA DPRK,
NAMA
Salinan sesuai dengan Titelatur ini

aslinya dicantumkan
SEKRETARIS DPRK untuk
kepentingan
penyebarluasan
NAMA
produk hukum
NIP
KETUA BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

KABUPATEN SIMEULUE
KEPUTUSAN BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

KABUPATEN SIMEULUE
TENTANG
……………………………………………………
KETUA BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

KABUPATEN SIMEULUE,
..........................................................................................;
b. bahwa
..........................................................................................;
c. dan seterusnya;
3. dan seterusnya;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : ..............................................................................................;
KEDUA : ..............................................................................................;
KETIGA : ..............................................................................................;
KEEMPAT : ..............................................................................................;
KELIMA : ..............................................................................................;
KETUA BADAN KEHORMATAN DPRK,
NAMA
Salinan sesuai dengan aslinya Titelatur ini

SEKRETARIS DPRK dicantumkan untuk
kepentingan
NAMA penyebarluasan
NIP produk hukum
B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

DAERAH
BUPATI SIMEULUE
INSTRUKSI BUPATI SIMEULUE

NOMOR…….… / INSTRUKSI/20….
TENTANG
………………………………………………………….
BUPATI SIMEULUE,
Dalam rangka
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Dengan ini mengintruksikan :
Kepada : 1. .........................................................................
2. ........................................................................
3. ........................................................................
4. ........................................................................
Untuk :
KESATU :
..........................................................................................................................
KEDUA :
..........................................................................................................................
KETIGA : dan seterusnya

Instruksi ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
pada tanggal ……………….
BUPATI SIMEULUE,
NAMA
Jalan Teuku Umar Sinabang 23891 Provinsi Aceh

Telp. (0650) 21102 Faks. (21404) Email : pemkabsimeulue@gmail.com
Website : www.simeuluekab.go.id
BUPATI SIMEULUE
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang Terhormat :
………………………………………
………………………………………
di -
…………………….
SURAT EDARAN
Nomor ………………….
TENTANG
..........................................................................................................................
1. .......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
2. .......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
BUPATI SIMEULUE,
NAMA

BUPATI SIMEULUE

Nomor : ………………
Sifat : ……………… Yang Terhormat
Lampiran : ……………… ………………………………………..
Hal : ……………… ………………………………………..
di -
……………………….
1. ................................................................................................
................................................................................................
............................................
2. ................................................................................................
................................................................................................
............................................
3. ................................................................................................
................................................................................................
............................................
BUPATI SIMEULUE,
NAMA
BUPATI SIMEULUE
SURAT KETERANGAN
NOMOR………………………..
Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : ………………………………………
b. Jabatan : Bupati Simeulue
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama/Nip : ……………………………/Nip…………………………………
b. Pangkat/Golongan : ……………………………/……………………………………..
c. Jabatan : …………………………………………………………………….
Demilkian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.
BUPATI SIMEULUE,
NAMA
BUPATI SIMEULUE
SURAT PERINTAH
NOMOR………………………..
Nama (yang memberikan perintah) : ……………………………………………………

Jabatan : ……………………………………………………
MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama : ……………………………………………………
b. Jabatan : ……………………………………………………
Untuk :
1. ...................................................................................................................
...................................................................................................................
..
2. dan seterusnya ……………………………………………………………………………

...................................................................................................................
.
3. demikian……………………………………..

BUPATI SIMEULUE,
NAMA

BUPATI SIMEULUE
SURAT IZIN
NOMOR………………………..
TENTANG
…………………………………………………..
…………………………………………………..
Dasar : a.
b.
MEMBERI IZIN :
Kepada :
Nama : .....................................................................
Jabatan : .....................................................................
Alamat : .....................................................................
Untuk : .....................................................................
Demikian
BUPATI SIMEULUE,
NAMA

BUPATI SIMEULUE
SURAT PERJANJIAN
NOMOR………/………/………/…….
TENTANG
…………………………………………………..
Pada hari ini .………, Tanggal …………, Bulan ………… dan Tahun ………..
bertempat di………………………., kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. ………………………………………………………………………………………………….
…….……………………………… PIHAK PERTAMA
2. ………………………………………………………………………………………………….
…….……………………………… PIHAK KEDUA
Pasal…..
..................................................................................................................
..............................................…..isi perjanjian)
Pasal…..
..................................................................................................................
.....................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada hari
dan tanggal tersebut diatas.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

BUPATI SIMEULUE,
Materai
NAMA NAMA
Pangkat
NIP
Saksi-saksi :
1. …………………(tanda tangan)
2. …………………(tanda tangan)
3. dst……………..

BUPATI SIMEULUE
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR………………………..
Dasar :
MEMERINTAHKAN :
Kepada : 1. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
2. Nama :
Pangkat/gol :
NIP :
Jabatan :
Untuk : 1.
2.
3.
Demikian
BUPATI SIMEULUE,
NAMA

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE
NOMENKLATUR PERANGKAT DAERAH
Jalan........., Nomor.........., Sinabang Kode Pos.......
Telepon..........Faks.imal..........
E-mail............, Website..........
SURAT TUGAS
Nomor :
Bupati/Wakil Bupati/Pimpinan DPRK/Kepala Satuan Kerja Perangkat

Kabupaten *) berdasarkan Peraturan Bupati Simeulue Nomor….. Tahun …….
Tanggal ……,memberi tugas kepada :
No Nama/Nip Pangkat/Jabatan
1 2 3
Untuk : …..
Di : …..
Dari tanggal …..s.d …..
Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Sinabang,
PEJABAT YANG BERWENANG,
NAMA
PANGKAT
NIP
Catatan :
*) coret yang tidak perlu

E-mail............, Website..........
Nomor : ....................
Lembar ke : ..........................
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Pejabat yang memberi perintah PEJABAT YANG BERWENANG
2 Nama/ NIP. Pegawai yang

melaksanakan perjalanan dinas
3 a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan/Instansi b
c. Tingkat Biaya Perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.
6 Lamanya Perjalanan Dinas
7 a. Tanggal berangkat a.
b. Tanggal harus kembali b
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
9 Pembebanan Anggaran
a. Kegiatan/Instansi a.
b. Akun/Kode Rekening b.
10 Keterangan lain-lain
Sinabang,
PEJABAT YANG BERWENANG,
NAMA
PANGKAT
NIP
I. Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Ke ::
Pada Tanggal ::
Pejabat Yang Berwenang
(Pengguna Anggaran, Kuasa
Pengguna Anggaran, Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan)
(.....................................)
NIP
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala
(.....................................) (.....................................)
NIP NIP
III.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala
(.....................................) (.....................................)
NIP NIP
IV.Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala
(.....................................) (.....................................)
NIP NIP
V. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala
(.....................................) (.....................................)
NIP NIP
VI.Tiba di : Berangkat dari :
Tempat : Ke :
Kedudukan : Pada Tanggal :
Pada Tanggal
Pejabat yang berwenang Pejabat yang berwenang
(Pengguna Anggaran, Kuasa (Pengguna Anggaran, Kuasa

Pengguna Anggaran, Pejabat Pengguna Anggaran, Pejabat
Pelaksana Teknis Kegiatan) Pelaksana Teknis Kegiatan)
(.....................................) (.....................................)
NIP NIP
VII.Catatan lain-lain
VIII.PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan
Perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba,
serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
BUPATI SIMEULUE
SURAT KUASA
NOMOR………………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ……………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………….
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ……………………………………………….
b. Jabatan : ……………………………………………….
c. NIP. : ……………………………………………….
Untuk :
...........................................................................................................................
..........................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana

mestinya.
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
PIHAK KEDUA BUPATI SIMEULUE,
NAMA
NAMA
Pangkat
NIP

BUPATI SIMEULUE
Yang Terhormat :
Nomor : …………………………………
Sifat : …………………………………
Lampiran :
Hal : Undangan
di -
……………………………
…………………………............................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
....................................................................................................
................... :
Hari : ………………………………..
Tanggal : ………………………………..
Pukul : ………………………………..
Tempat : ………………………………..
Acara : ………………………………..
…..
……………………………………………………………………………………
………………………..
BUPATI SIMEULUE,
NAMA
Catatan :
1. …………………………….
2. …………………………….

BUPATI SIMEULUE
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR………………………..
Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………
Jabatan : …………………………………………
Yang diangkat berdasarkan

Peraturan……………………………………...................
……… Nomor ………............... terhitung
…………………………………………………
telah nyata menjalankan tugas
sebagai…………………………………………………..
di -
…..…………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan/pegawai negeri sipil
dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar
yang berakibat kerugian bagi Negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian tersebut.
BUPATI SIMEULUE,
NAMA

BUPATI SIMEULUE
Yang Terhormat :
Nomor : ……………… ………………………………………
Sifat : ……………… ………………………………………
Lampiran : ………………
Hal : Panggilan di –
…………………….
Dengan ini diminta kedatangan saudara di
Dinas……………………………………………………………………………
Pada :
Hari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Pukul : ……………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………..
Menghadap
kepada : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..
Untuk : ……………………………………………………..
Demikian untuk dilaksanakan dan menjadi perhatian sepenuhnya.
BUPATI SIMEULUE,
NAMA

E-mail............, Website..........
NOTA - DINAS
Kepada : ……………………………………………………..
Dari : ……………………………………………………..
Tanggal : ……………………………………………………..
Nomor : ……………………………………………………..
Sifat : ……………………………………………………..
Lampiran : ……………………………………………………..
Hal : ……………………………………………………..
1. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP.

E-mail............, Website..........
NOTA PENGAJUAN KONSEP
DARI : …………………………………………………………
KEPADA : …………………………………………………………
NOMOR : …………………………………………………………
TANGGAL : …………………………………………………………
1) Disampaikan dengan hormat konsep surat :

Dari : …………………………………………………………
Kepada : …………………………………………………………
Hal …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Lampiran : …………………………………………………………
Catatan : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
2) Mohon Persetujuan
Hubungan dengan surat nomor :
Pimpinan Unit Pengolah
( )
Cara pengisian nota pengajuan konsep :

1) Kolom Dari : Diisikan Unit Pengolah Konsep
2) Kolom Kepada : Diisikan Pimpinan Lembaga
3) Kolom Nomor : Diisikan Nomor Unit Lembaga Pengolah
4) Kolom Tanggal : Diisikan Tanggal Pengambilan Nomor
5) Kolom Dari : Diisikan Pimpinan Lembaga
6) Kolom Kepada : Diisikan Alamat yang dituju
7) Kolom Hal : Diisikan Hal Naskah Dinas
8) Kolom Lampiran : Diisikan Jumlah Lampiran
9) Kolom Catatan : Diisikan Keterangan yang perlu dicatat
10) Kolom Hubungan : Diisikan nomor kendali instansi pencipta

E-mail............, Website..........
LEMBAR DISPOSISI
Surat dari : Diterima Tanggal :
Nomor surat : Kode :
Tanggal surat : Nomor :
Sifat :
Hal :
Diteruskan Kepada : INSTRUKSI / INFORMASI
I. …….…………………………...
a. ……………………………..
b. ……………………………..
c. ……………………………..
II. Dan seterusnya
………………………………….
Hubungan :
Kode/Nomor :

E-mail............, Website..........
TELAAHAN STAF
Kepada : ………………………………………………
Dari : ………………………………………………
Tanggal : ………………………………………………
Nomor : ………………………………………………
Sifat : ………………………………………………
Lampiran : ………………………………………………
Hal : ………………………………………………
1. Persoalan
2. Praanggapan
3. Fakta-fakta yang mempengaruhi
4. Analisis
5. Kesimpulan
6. Saran
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP.
BUPATI SIMEULUE
PENGUMUMAN
NOMOR………………………..
TENTANG
………………………………………………………
………………………………………………………
1.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
2.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
3.
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
BUPATI SIMEULUE,
NAMA

E-mail............, Website..........
LAPORAN
TENTANG
……………………………………………………………………
I. Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan Hukum
C. Maksud dan Tujuan
II. Kegiatan yang dilaksanakan
III. Hasil yang dicapai
IV. Kesimpulan dan Saran
V. Penutup
Dibuat di
Pada tanggal,
Nama Jabatan
NAMA
Pangkat
NIP
BUPATI SIMEULUE
REKOMENDASI……………………………
NOMOR………………
1. …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
a. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………...
2. …….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………..
BUPATI SIMEULUE,
NAMA

E-mail............, Website..........

Yang Terhormat :
………………………………………
………………………………………
di -
………………………………
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ............
No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal ................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Nama Nama
Pangkat Pangkat
NIP. NIP.
Nomor telepon ..........................
FORMULIR BERITA
Registrasi No : .......................
PANGGILAN JENIS NOMOR DERAJAT
DARI :
UNTUK :
TEMBUSAN :
KLASIFIKASI : SEGERA
Nomor : ...........................
...........................................................................KMA................
.....................................................................................................................
.....................................................TTK
AAA TTK..............................................KMA……………..…………………
………………………………………………….TTK
BBB TTK..............................................KMA……………..…………………
………………………………………………….TTK
CCC TTK DAN SETERUSNYA TTK HBS
Tanggal Waktu Pembuatan..............
Waktu Lalu Paraf

No. Kode
Terima Kirim Lintas Operator
Pengirim :
Nama :
Jabatan :
Tanda tangan :
LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIMEULUE
Nomor ...........Tahun ........... Seri ...........

Nomor ...........
QANUN KABUPATEN SIMEULUE

Nomor : ……………………
TENTANG
.………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………………….
Nomor ……Tahun……
Seri ……
Tanggal ……………
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
BERITA DAERAH KABUPATEN SIMEULUE
Nomor ...........Tahun ........... Seri ...........

Nomor ...........

Nomor : ………….
TENTANG
.………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………
dan seterusnya
Diundangkan dalam lembaran daerah …………………………………….
Nomor ……Tahun……
Seri ……
Tanggal ……………
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA
Pangkat
NIP.
BUPATI SIMEULUE
BERITA ACARA
NOMOR :……
Pada hari ini tanggal ……………….………………………………………. kami

masing-masing :
1. ……………………………………………………………yang selanjutnya
disebut Pihak Pertama
2. ……………………………………………………………yang selanjutnya
disebut Pihak Kedua
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………...................
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam
rangkap…………..... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di ………………….
Pihak Kedua Pihak Pertama
BUPATI SIMEULUE,
NAMA NAMA
Pangkat
NIP.
Mengetahui/Mengesahkan
NAMA

E-mail............, Website..........
NOTULEN RAPAT
JENIS/NAMA RAPAT : ……………………………………………………

POKOK BAHASAN : ……………………………………………………
PIMPINAN RAPAT : ……………………………………………………
PESERTA RAPAT : 1 ………………………………………………..
2 ………………………………………………..
3 Daftar hadir rapat terlampir
HARI/TANGGAL/PUKUL : …………………………………………………..
TEMPAT : …………………………………………………..
KESIMPULAN RAPAT :
1. Keputusan : a. ………………………………………………..
b. ………………………………………………..
c. Dst….
2. Hambatan : a. ………………………………………………..
b. ………………………………………………..
c. Dst….
3. Tindak Lanjut : a. ………………………………………………..
b. ………………………………………………..
c. Dst….
4. Penanggung jawab : ……………………………………………………
5. Batas Waktu : ……………………………………………………
6. Deskripsi Rapat : ……………………………………………………
NOTULIS,
NAMA
Pangkat
NIP.
PENYELENGGARA RAPAT
………………………………..
NAMA
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ……
2. Kasubbag TU Pimpinan
BUPATI SIMEULUE
MEMO
Dari : ……………………………………………………..
Kepada : ……………………………………………………..
1. I S I :...........................................................................
.................................................................................................
..........................................................................
.................................................................................................
.............................................
2. .....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
..................................................................
BUPATI SIMEULUE,
Tanda Tangan atau Paraf

E-mail............, Website..........
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : …………………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………………….
Waktu : …………………………………………………………….
Tempat : ……………………………………………………………
Acara : ……………………………………………………………
No NAMA JABATAN/PANGKAT TANDA TANGAN KET

1
2
3
dan
sete
rus
nya
Tempat, Tanggal, Bulan, dan Tahun
NAMA JABATAN,
NAMA
Pangkat
NIP.

E-mail............, Website..........
DAFTAR HADIR PEGAWAI
HARI :
TANGGAL :
KEHADIRAN
GOL. PAGI SIANG SORE
No NAMA/NIP JABATAN KET
RUANG
PARAF PUKUL PARAF PUKUL PARAF PUKUL
1 2 3 4 5 6
1
3
dan
sete
rus
nya
KEPALA SKPK,
NAMA
PANGKAT
NIP.
Catatan :
TK : Tanpa Keterangan
I : Izin
S : Sakit
D : Dinas
C : Cuti
TD : Terlambat Datang
PC : Pulang Cepat
MTTI : Meninggalkan Tugas Tanpa Izin
TB : Tugas Belajar
BUPATI SIMEULUE
PIAGAM PENGHARGAAN
NOMOR :
BUPATI ………………………Dengan ini memberikan penghargaan kepada :
Nama : ………………………………………………………
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………
NIP/NRP : ………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………
Instansi :
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..............................
BUPATI SIMEULUE,
NAMA
BUPATI SIMEULUE
SERTIFIKAT
Diberikan Kepada :
Nama :
NIP :
Instansi :
Sebagai/Atas partisipasinya dalam……....…………………………………

………………………….Yang diselenggarakan oleh …..……..….……………….
dari tanggal……………….. s.d ………………..bertempat di………...………….
BUPATI SIMEULUE,
NAMA
C. NOMENKLATUR PAPAN NAMA PERANGKAT DAERAH KABUPATEN

SIMEULUE
I. KANTOR BUPATI SIMEULUE
KANTOR
BUPATI SIMEULUE
Jalan Teuku Umar Kode Pos 23891

Telepon (0650) 21102, Faks. (0650) 21404
II. PAPAN NAMA PERANGKAT KABUPATEN SIMEULUE PENUNJANG

URUSAN PEMERINTAHAN
1. Papan Nama Sekretariat Daerah Kabupaten Simeulue
SEKRETARIAT DAERAH
Jalan Teuku Umar Kode Pos 23891

Telepon (0650) 21102, Faks. (0650) 21404
2. Papan Nama Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten

Simeulue
SEKRETARIAT DEWAN PERWAKILAN RAKYAT
Jalan.................Nomor.......... Kode Pos..........

Telepon……………, Faks.………………
3. Papan Nama Inspektorat Kabupaten Simeulue

INSPEKTORAT

Telepon………….., Faks.………………
4. Papan Nama Badan Perencanaan Pembangunan Daerah Kabupaten

Simeulue
BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
5. Papan Nama Badan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten

Simeulue

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

6. Papan Nama Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumberdaya

Manusia Kabupaten Simeulue

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBERDAYA
MANUSIA

7. Papan Nama Badan Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten

Simeulue
BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

III. PAPAN NAMA PERANGKAT DAERAH KABUPATEN SIMEULUE
URUSAN PEMERINTAHAN
1. Papan Nama Dinas Pendidikan Kabupaten Simeulue

DINAS PENDIDIKAN

2. Papan Nama Dinas Kesehatan Kabupaten Simeulue

DINAS KESEHATAN

3. Papan Nama Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Simeulue

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

4. Papan Nama Dinas Sosial Kabupaten Simeulue

DINAS SOSIAL

5. Papan Nama Dinas Penanaman Modal, Tenaga Kerja, Transmigrasi

dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Simeulue

DINAS PENANAMAN MODAL, TENAGA KERJA, TRANSMIGRASI
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

6. Papan Nama Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak

dan Keluarga Berencana Kabupaten Simeulue

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN ANAK
DAN KELUARGA BERENCANA

7. Papan Nama Dinas Pertanian dan Pangan Kabupaten Simeulue

DINAS PERTANIAN DAN PANGAN

8. Papan Nama Dinas Perkebunan, Peternakan dan Kesehatan Hewan
Kabupaten Simeulue

DINAS PERKEBUNAN, PETERNAKAN DAN KESEHATAN HEWAN

9. Papan Nama Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten Simeulue

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

10. Papan Nama Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil

Kabupaten Simeulue

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

11. Papan Nama Dinas Pemberdayaan Masyarakat Desa Kabupaten
Simeulue

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DESA

12. Papan Nama Dinas Perhubungan Kabupaten Simeulue

DINAS PERHUBUNGAN

13. Papan Nama Dinas Komunikasi, Informatika dan Persandian
Kabupaten Simeulue

DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN PERSANDIAN

14. Papan Nama Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan

Usaha Kecil Menengah Kabupaten Simeulue

DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI DAN USAHA
KECIL MENENGAH

15. Papan Nama Dinas Pariwisata dan Kebudayaan Kabupaten

Simeulue

DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN

16. Papan Nama Dinas Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten
Simeulue

DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA

17. Papan Nama Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Simeulue

DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN

IV. PAPAN NAMA PERANGKAT DAERAH KABUPATEN SIMEULUE
KHUSUS LAINNYA
1. Papan Nama Satuan Polisi Pamong Praja dan Wilayatul Hisbah

Kabupaten Simeulue

POLISI PAMONG PRAJA DAN WILAYATUL HISBAH

2. Papan Nama Dinas Syari’at Islam Kabupaten Simeulue

DINAS SYARI’AT ISLAM

3. Papan Nama Dinas Pertanahan Kabupaten Simeulue

DINAS PERTANAHAN

4. Papan Nama Sekretariat Majelis Permusyawaratan Ulama
Kabupaten Simeulue

SEKRETARIAT MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA

5. Papan Nama Sekretariat Majelis Adat Aceh Kabupaten Simeulue

SEKRETARIAT MAJELIS ADAT ACEH

6. Papan Nama Sekretariat Majelis Pendidikan Daerah Kabupaten
Simeulue

SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH

7. Papan Nama Sekretariat Baitul Mal Kabupaten Simeulue

SEKRETARIAT BAITUL MAL

8. Papan Nama Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten

Simeulue
BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK

V. PAPAN NAMA PERANGKAT DAERAH KABUPATEN SIMEULUE URUSAN
PELAYANAN KESEHATAN KHUSUS
1. Papan Nama Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Simeulue

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

VI. Bentuk, Ukuran dan Isi Papan Nama

1. BENTUK
Papan nama satuan kerja perangkat kabupaten berbentuk empat
persegi panjang berbentuk segi empat.
Contoh :
2. UKURAN
Perbandingan ukuran huruf 3 : 4
a. Ukuran huruf ‘’ 3 ‘’ untuk tulisan pemerintah kabupaten.
b. Ukuran huruf “ 4 “ untuk tulisan nama satuan kerja perangkat
kabupaten.
3. BAHAN
1. Bahan Papan nama satuan kerja perangkat kabupaten
disesuaikan dengan kebutuhan daerah, misalnya dari bahan
kayu, beton, seng/plat dan sebagainya.
2. Bahan huruf papan nama diatur sesuai kebutuhan, dapat
menggunakan cat atau dari bahan lain seperti seng/plat atau
semen dan lain sebagainya.
Contoh 1 : Papan nama Kantor Bupati
KANTOR
BUPATI SIMEULUE
Jalan Teuku Umar Sinabang Kode Pos 23891
Telepon (0650) 21102, Faks. (0650) 21404
Contoh 2 : Papan nama Sekretariat Dewan Perwakilan Rakyat

Kabupaten

Jalan……………Nomor…………Sinabang Kode Pos….
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………
Contoh 3 : Papan nama Satuan Kerja Perangkat Kabupaten

INSPEKTORAT
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………
DINAS ……………………..
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………

BADAN ……………………..
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………

KECAMATAN……………….
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………

Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………
Contoh 4 : Papan nama Sekretariat MPU, MAA, MPD DAN

BMK.

SEKRETARIAT MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA

Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………

SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………

SEKRETARIAT BAITUL MAL KABUPATEN
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………
Contoh 5 : Papan nama UPT Dinas / UPT Badan

DINAS ……………………….
UPTD ….……………………..
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………

BADAN ……………………..
UPTB ….……………………..
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………
Contoh 6 : Papan nama yang terletak satu atap/satu komplek

1. KANTOR..........
2. BADAN.............
3. DINAS...............
4. SEKRETARIAT .............
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………
Contoh 7 : Papan nama sekolah

DINAS PENDIDIKAN
SD ……………………..…..
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………

DINAS PENDIDIKAN
SMP ……………………..…..
Telepon (0650)……………, Faks. (0650)……………
D. BENTUK, UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS
1. Perbandingan huruf pada kop naskah dinas antara tulisan nama

Pemerintah Kabupaten Simeulue dan nama Satuan Kerja Perangkat
Kabupaten Simeulue adalah 3 : 4.
a. tulisan nama Pemerintah Kabupaten Simeulue dengan huruf arial
b. tulisan nama Satuan Kerja Perangkat Kabupaten Simeulue dengan
huruf arial 18.
2. Bentuk dan isi kop naskah dinas seperti pada contoh berikut :
I. Kop Naskah Dinas Jabatan
BUPATI SIMEULUE

II. Kop Naskah Dinas Perangkat Kabupaten Simeulue :

SEKRETARIAT DAERAH
Jln.Teuku Umar Sinabang Kode Pos 23891 Telp.(0650) 21120
Faks. (0650) 21404 Email :Pemkabsimeulue@gmail.com

Jln…….. ..Sinabang Kode Pos 23891 Telp.(0650) …………………..
Faks. (0650) ……..Email :…………………

INSPEKTORAT
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PENDIDIKAN
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS KESEHATAN
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG
Faks. (0650) ……..Email :…………………

SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN
WILAYATUL HISBAH
Faks. (0650) ……..Email :…………………
DINAS SOSIAL
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PENANAMAN MODAL, TENAGA KERJA,
TRANSMIGRASI DAN PELAYANANAN TERPADU SATU PINTU
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,
PERLINDUNGAN ANAK DAN KELEUARGA BERENCANA
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PERTANIAN DAN PANGAN
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PERKEBUNAN, PETERNAKAN
DAN KESEHATAN HEWAN
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS LINGKUNGAN HIDUP
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
DAN DESA
Faks. (0650) ……..Email :…………………
DINAS PERHUBUNGAN
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN
PERSANDIAN
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN,
KOPERASI DAN USAHA KECIL MENENGAH
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN
Faks. (0650) ……..Email :…………………

BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH
Faks. (0650) ……..Email :…………………

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
Faks. (0650) ……..Email :…………………
BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBER DAYA MANUSIA
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS SYARI’AT ISLAM
Faks. (0650) ……..Email :…………………

DINAS PERTANAHAN
Faks. (0650) ……..Email :…………………

SEKRETARIAT MAJELIS
PERMUSYAWARATAN ULAMA
Faks. (0650) ……..Email :…………………

Faks. (0650) ……..Email :…………………

SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN
DAERAH
Faks. (0650) ……..Email :…………………

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH
Faks. (0650) ……..Email :…………………

BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK
Faks. (0650) ……..Email :…………………

Faks. (0650) ……..Email :…………………
KECAMATAN SIMEULUE TIMUR
Faks. (0650) ……..Email :…………………
E. TITELATUR PENANDATANGANAN NASKAH DINAS

I. Penandatanganan Naskah Dinas di lingkungan Kantor Bupati
a. Penandatanganan oleh Bupati :
1). Untuk Naskah Dinas Produk Hukum Daerah tanpa

menggunakan gelar dan pangkat.
Contoh :
BUPATI SIMEULUE,
NAMA JELAS
2). Untuk Naskah Dinas surat dapat menggunakan gelar.
BUPATI SIMEULUE,
NAMA JELAS
b. Penandatanganan oleh Wakil Bupati
1) Kewenangan belum didelegasikan :
BUPATI SIMEULUE
WAKIL BUPATI,
Keterangan
NAMA JELAS Untuk produk hukum
Keputusan Bupati
tanpa menggunakan
gelar, untuk naskah
dinas surat dapat
mengunakan gelar.
2) Kewenangan yang telah didelegasikan :
WAKIL BUPATI SIMEULUE,
NAMA JELAS
c. Penandatanganan atas nama (a.n.) Bupati oleh Sekretaris Daerah

Kabupaten Simeulue
1) Untuk Naskah Dinas Produk Hukum Daerah (Keputusan) tanpa

menggunakan gelar, pangkat dan NIP.
Contoh :
a.n. BUPATI SIMEULUE

SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
2) Untuk Naskah Dinas Surat menggunakan gelar, pangkat dan
NIP.
Contoh :
SEKRETARIS DAERAH,
NAMA JELAS
PANGKAT
NIP…..
d. Penandatanganan oleh Sekretaris Daerah atas wewenang jabatan :
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN SIMEULUE
Keterangan
NAMA JELAS Nama Jelas pakai
PANGKAT Gelar, Pangkat dan NIP
NIP…..
e. Penandatanganan untuk beliau (u.b.) oleh Asisten :

SEKRETARIS DAERAH
u.b.
ASISTEN ADMINISTRASI UMUM,
Keterangan
NIP…..
f. Penggunaan Plt, Plh, dan Pj.
1) Penggunaan “Plt.” :
Plt. BUPATI SIMEULUE, Plt. KEPALA SKPK
NAMA JELAS NAMA JELAS
2) Penggunaan “Plh.” :
Plh. BUPATI SIMEULUE,
NAMA JELAS
Penggunaan u.b, Plt, dan Plh di lingkungan SKPK mengacu pada
huruf e dan f.
3) Penggunaan “Pj.” :
Pj. BUPATI SIMEULUE,
NAMA JELAS
II. Penandatanganan di lingkungan SKPK
a. Penandatanganan oleh Kepala SKPK atas wewenang jabatan :
SEKRETARIS DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE
Keterangan
NIP…..
INSPEKTUR KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG

KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN WILAYATUL
HISBAH KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS SOSIAL KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL, TENAGA KERJA,

TRANSMIGRASI DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN

ANAK DAN KELUARGA BERENCANA KABUPATEN SIMEULUE,
NAMA JELAS Keterangan

PANGKAT Nama Jelas pakai
NIP….. Gelar, Pangkat dan NIP
KEPALA DINAS PERTANIAN DAN PANGAN KABUPATEN

SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PERKEBUNAN, PETERNAKAN DAN KESEHATAN

HEWAN KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
Nama Jelas pakai
NAMA JELAS Gelar, Pangkat dan NIP
PANGKAT
NIP…..
KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PERHUBUNGAN KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA KABUPATEN

SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN KABUPATEN

SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH

KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN

SUMBERDAYA MANUSIA KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN PERSANDIAN

KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI

DAN USAHA KECIL MENENGAH KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN

SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS SYARIA’AT ISLAM KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PERTANAHAN KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA SEKRETARIAT MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA
KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA SEKRETARIAT MAJELIS ADAT ACEH KABUPATEN

SIMEULUE,
NAMA JELAS Keterangan

PANGKAT Nama Jelas pakai
NIP….. Gelar, Pangkat dan NIP
KEPALA SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH

KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA SEKRETARIAT BAITUL MAL KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK KABUPATEN

SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN

SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..
b. Penandatanganan atas nama (a,n.) Bupati oleh Kepala SKPK :
SEKRETARIS DEWAN PERWAKILAN RAKYAT,
Keterangan
NIP…..

INSPEKTUR,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS PENDIDIKAN,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS KESEHATAN,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG,
Keterangan
NIP…..

KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA DAN WILAYATUL
HISBAH,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS SOSIAL,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL, TENAGA KERJA,
TRANSMIGRASI DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN, PERLINDUNGAN
ANAK DAN KELUARGA BERENCANA,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS PERTANIAN DAN PANGAN,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS PERKEBUNAN, PETERNAKAN
DAN KESEHATAN HEWAN,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

KABUPATEN SIMEULUE,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS PERHUBUNGAN,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS KELAUTAN DAN PERIKANAN,
Keterangan
NIP…..

KEPALA BADAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DAERAH,
Keterangan
NIP…..

KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH,
Keterangan
NIP…..

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN
SUMBERDAYA MANUSIA,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN PERSANDIAN,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN, KOPERASI
DAN USAHA KECIL MENENGAH,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS PARIWISATA DAN KEBUDAYAAN,
Keterangan
NIP…..

KEPALA DINAS SYARIA’AT ISLAM,
Keterangan
NIP…..
KEPALA DINAS PERTANAHAN,
Keterangan
NIP…..

KEPALA SEKRETARIAT MAJELIS PERMUSYAWARATAN ULAMA,
Keterangan
NIP…..

KEPALA SEKRETARIAT MAJELIS ADAT ACEH,
Keterangan
NIP…..

KEPALA SEKRETARIAT MAJELIS PENDIDIKAN DAERAH,
Keterangan
NIP…..

KEPALA SEKRETARIAT BAITUL MAL,
Keterangan
NIP…..

KEPALA BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH,
Keterangan
NIP…..

KEPALA BADAN KESATUAN BANGSA DAN POLITIK,
Keterangan
NIP…..

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH,
Keterangan
NIP…..
F. PARAF DAN PENULISAN NAMA

1. Pembubuhan Paraf Hierarkhis.
a. naskah dinas sebelum ditandatangani oleh Bupati, Wakil Bupati,
Sekretaris Daerah, Asisten dan Kepala SKPK harus diparaf terlebih
dahulu oleh maksimal dua orang pejabat secara berjenjang untuk
bertanggung jawab terhadap substansi, redaksi dan penulisan
naskah dinas tersebut sesuai dengan tugas pokok dan fungsinya.
Penempatan paraf tersebut pada lembar terakhir naskah dinas
sesuai arah jarum jam dimulai dari sebelah kiri nama pejabat yang
akan menandatangani.
b. naskah dinas yang konsepnya dibuat oleh pejabat yang akan

menandatangani naskah dinas tersebut tidak memerlukan paraf.
c. paraf untuk surat perjalanan dinas, dibubuhkan pada lembar

pertama.
d. untuk keamanan isi naskah dinas yang jumlahnya lebih dari satu
halaman, sebelum naskah dinas tersebut ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang maka harus dibubuhkan paraf pejabat
pengolah pada sudut kanan bawah setiap halaman.
e. naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum/surat

yang lebih dari satu lembar, setiap lembarnya di paraf pada pojok
kiri kertas bagian bawah.
f. naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang mempunyai

lampiran, pada lembar lampiran dipojok sebelah kanan atas ditulis
lampiran : surat, nomor dan tanggal serta pada bagian akhir sebelah
kanan bawah ditandatangani oleh pejabat yang berwenang.
2. Pembubuhan paraf koordinasi.

a. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum yang
materinya menyangkut kepentingan unit lain sebelum
ditandatangani oleh pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih
dahulu oleh unit pengolah, unit lain yang terkait dan biro/bagian
hukum pada setiap lembar naskah.
b. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat yang materinya
menyangkut kepentingan unit lain sebelum ditandatangani oleh
pejabat yang berwenang harus diparaf terlebih dahulu oleh unit
pengolah, unit lain yang terkait pada lembar terakhir naskah.
c. Paraf Koordinasi dibuat dalam bentuk stempel persegi empat.

Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk searah jarum jam:
(2) BUPATI SIMEULUE (3) Keterangan :

(1) Kepala Bagian
(2) Asisten
(3) Sekretaris Daerah
(1) NAMA
Contoh paraf hierarkhis dalam bentuk matrik :
PARAF HIRARKI
Setda…..
Ass……...
Bag…
dst
Contoh paraf koordinasi di lingkungan kabupaten :
PARAF PARAF
KOORDINASI KOORDINASI
Bagian…. Dinas….
Bagian…. Badan….
Bagian…. Sekretariat….
Dst Dst

Lampiran 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAMPIRAN

PERATURAN BUPATI SIMEULUE

A. NASKAH DINAS DALAM BENTUK DAN SUSUNAN PRODUK HUKUM

QANUN KABUPATEN SIMEULUE

Dengan persetujuan bersama

Menetapkan : QANUN KABUPATEN SIMEULUE TENTANG

Qanun Kabupaten Simeulue ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIMEULUE TAHUN …….. NOMOR ……

Salinan sesuai dengan aslinya

PERATURAN BUPATI SIMEULUE

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

Menetapkan : PERATURAN BUPATI SIMEULUE TENTANG

Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :

KETENTUAN PERALIHAN (jika diperlukan)

Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Diundangkan di ……….. NAMA

BERITA DAERAH KABUPATEN SIMEULUE TAHUN ………….. NOMOR ……

Salinan sesuai dengan aslinya

PERATURAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE

DENGAN RAHMAT ALLAH YANG MAHA KUASA

PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE,

Menetapkan : PERATURAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

Peraturan Dewan Perwakilan Rakyat Kabupaten Simeulue ini mulai berlaku

KETUA DPRK ATAU WAKIL

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN SIMEULUE TAHUN ………….. NOMOR ……

Salinan sesuai dengan aslinya

PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE

KEPUTUSAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE

PIMPINAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT KABUPATEN SIMEULUE,

KETUA DPRK ATAU WAKIL

Salinan sesuai dengan Titelatur ini

KETUA BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

KEPUTUSAN BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

KETUA BADAN KEHORMATAN DEWAN PERWAKILAN RAKYAT

KETUA BADAN KEHORMATAN DPRK,

Salinan sesuai dengan aslinya Titelatur ini

B. BENTUK DAN SUSUNAN NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH

INSTRUKSI BUPATI SIMEULUE

KETIGA : dan seterusnya

Jalan Teuku Umar Sinabang 23891 Provinsi Aceh

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Jalan Teuku Umar Sinabang 23891 Provinsi Aceh

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa :

Demilkian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Nama (yang memberikan perintah) : ……………………………………………………

2. dan seterusnya ……………………………………………………………………………

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Jalan Teuku Umar Sinabang 23891 Provinsi Aceh

Jalan Teuku Umar Sinabang 23891 Provinsi Aceh

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Jalan Teuku Umar Sinabang 23891 Provinsi Aceh

SURAT PERINTAH TUGAS

Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun

Jalan Teuku Umar Sinabang 23891 Provinsi Aceh

Bupati/Wakil Bupati/Pimpinan DPRK/Kepala Satuan Kerja Perangkat

Dari tanggal …..s.d …..

Demikian untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)