1. N A M A LENGKAP : ............................................................................................
2. NOMOR INDUK PEGAWAI : ............................................................................................
3. TEMPAT /TGL. LAHIR : ...........................................................................................
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
5. MULAI DIANGKAT CPNS • : .............................................................................................
6. NAMA INSTANSI : ..............................................................................................
7. GAJI POKOK / PANGKAT : ...........................................................................................
8. TMT GAJI POKOK : .............................................................................................
9. JUMLAH TERTUNJANG : ............................................................................................
10. BATAS USIA PENSIUN . : .............................................................................................
11. SUSUNAN K ELUARGA : SUAMI / ISTRI PNS DENGAN NIP : ..........................
NO. NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TGL. LAHIR TGL. NIKAH