Anda di halaman 1dari 2

PT TASPEN (PERSERO)

Jl. DI. Panjaitan No. 46


Telp.(0541) 771400, 771401, 771402 Faksimile (0541) 771404
Samarinda - 75117
Homepage:www.taspen.com E-mail : tspsamarinda@taspen.com

DATA INDIVIDU PESERTA TASPEN

1. N A M A LENGKAP : ............................................................................................
2. NOMOR INDUK PEGAWAI : ............................................................................................
3. TEMPAT /TGL. LAHIR : ...........................................................................................
4. JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI / PEREMPUAN
5. MULAI DIANGKAT CPNS • : .............................................................................................
6. NAMA INSTANSI : ..............................................................................................
7. GAJI POKOK / PANGKAT : ...........................................................................................
8. TMT GAJI POKOK : .............................................................................................
9. JUMLAH TERTUNJANG : ............................................................................................
10. BATAS USIA PENSIUN . : .............................................................................................
11. SUSUNAN K ELUARGA : SUAMI / ISTRI PNS DENGAN NIP : ..........................
NO. NAMA ISTRI / SUAMI / ANAK TGL. LAHIR TGL. NIKAH

12. KARTU TASPEN : MEMILIKI/TIDAK MEMILIKI , TGL. CETAK ......../......./........


13. ALAMAT SEKARANG : Jl/Kp...... ............ ............ ...........No.....RT........RW......
Kel :..................................Kec. ....... ........ ...........
Kab :

14. NO. TELP / HP : ..........................................................


15. No KTP : ....................................................................
16. No. NPWP : ........................................................................

MENGETAHUI NAMA PEGAWAI,


KEPALA KANTOR,

( ... . . ... . .. . . ..... . . . ... ... )


NIP. NIP.

PERSYARATAN MENGURUS KARTU PESERTA TASPEN (KPT)


A. PENGAJUAN USULAN TASPEN (PERTAMA KALI MENGAJUKAN)

1. MENGISI FORMULIR INDIVIDU PESERTA TASPEN


2. FOTOCOPY SK CPNS (80%) DI LEGALISIR
3. FOTOCOPY SK PNS (100%) DI LEGALISIR
4. FOTOCOPY SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT) DI
LEGALISIR
5. FOTOCOPY SLIP GAJI TERAKHIR DI LEGALISIR
6. FORM MODEL D / SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
TUNJANGAN KELUARGA
7. DIKUMPULKAN 2 RANGKAP

B. PENGAJUAN USULAN TASPEN BARU ( E-TASPEN)


(SUDAH MEMILIKI KARTU TASPEN LAMA TAPI BELUM MEMILIKI KARTU
TASPEN YANG BARU )

1. FOTOCOPY SK CPNS (80%) DI LEGALISIR


2. FOTOCOPY SK PNS (100%) DI LEGALISIR
3. FOTOCOPY SK PANGKAT TERAKHIR DI LEGALISIR
4. FOTOCOPY KARTU TASPEN YANG LAMA DI LEGALISIR
5. DIKUMPULKAN 2 RANGKAP

C. PENGAJUAN USULAN TASPEN HILANG

1. MENGISI FORMULIR INDIVIDU PESERTA TASPEN


2. FOTOCOPY SK CPNS (80%) DI LEGALISIR
3. FOTOCOPY SK PNS (100%) DI LEGALISIR
4. FOTOCOPY SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS (SPMT) DI
LEGALISIR
5. FOTOCOPY SLIP GAJI TERAKHIR DI LEGALISIR
6. FORM MODEL D / SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN
TUNJANGAN KELUARGA
7. FOTOCOPY KARTU TASPEN YANG HILANG
8. SURAT KETERANGAN HILANG DARI KEPOLISIAN
9. DIKUMPULKAN 2 RANGKAP

Anda mungkin juga menyukai