Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telp. 0511 - 7470920 Fax.

0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

IZIN STAFF KARYAWAN RSJ SAMBANG LIHUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syarif Hidayatullah,S.Kep.,Ns

NIP : 198203162003121005

Pangkat/ Golongan : Penata tk.I/IIId

Jabatan : Perawat ahli muda

Mohon Izin :

Hari : Sabtu

Tanggal : 9 Juli 2021

Keperluan : sosialisasi program sekolah

Alasan : 1. Izin Terlambat

(*lingkari sesuai data*) 2. Izin Tidak Mengikuti Apel Pagi
3. Izin Tidak Masuk Kerja
4. Izin Pulang Cepat
5. Izin Keluar Disaat Jam Kerja
6. Sakit

Gambut, ............................................
Kepala Ruangan, Yang Memohon,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Kepala Instalasi, Kasi / Kasubbag,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Mengetahui,
Kabid / Kabag,

..................................................
NIP. ............................................

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Direktur RSJ Sambang Lihum,
2. Arsip.
 Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telp. 0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

IZIN DOKTER

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................

NIP : ..................................................................................................

Pangkat/ Golongan : ..................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................

Mohon Izin :

Hari : ..................................................................................................

Tanggal : ..................................................................................................
Keperluan : ..................................................................................................

Alasan : 1. Izin Terlambat

(*lingkari sesuai data*) 2. Izin Tidak Mengikuti Apel Pagi
3. Izin Tidak Masuk Kerja
4. Izin Pulang Cepat
5. Izin Keluar Disaat Jam Kerja
6. Sakit

Gambut, ............................................
Kabid / Kabag, Yang Memohon,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Mengetahui,
Wakil Direktur, Plt. Direktur,

.................................................. dr. YOYI FARIZAH, M.Kes

NIP. ............................................ Pembina Tk.I
NIP. 19710205 200212 2 003
 Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telp. 0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

IZIN KEPALA INSTALASI / KEPALA RUANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syarif Hidayatullah,S>Kep.,Ns

NIP : 198203162003121005

Pangkat/ Golongan : Penata tk.I/IIId

Jabatan : Perawat ahli muda

Mohon Izin :

Hari : …………………

Tanggal : …………………..

Keperluan : ……………………

Alasan : 1. Izin Terlambat

(*lingkari sesuai data*) 2. Izin Tidak Mengikuti Apel Pagi
3. Izin Tidak Masuk Kerja
4. Izin Pulang Cepat
5. Izin Keluar Disaat Jam Kerja
6. Sakit

Gambut, ............................................
Kasi / Kasubbag, Yang Memohon,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Kabid / Kabag, Wakil Direktur,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Direktur RSJ Sambang Lihum,
2. Arsip.

Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telp. 0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

IZIN KASI / KASUBBAG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................

NIP : ..................................................................................................

Pangkat/ Golongan : ..................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................

Mohon Izin :

Hari : ..................................................................................................

Tanggal : ..................................................................................................

Keperluan : ..................................................................................................

Alasan : 1. Izin Terlambat

(*lingkari sesuai data*) 2. Izin Tidak Mengikuti Apel Pagi
3. Izin Tidak Masuk Kerja
4. Izin Pulang Cepat
5. Izin Keluar Disaat Jam Kerja
6. Sakit

Gambut, ............................................
Kabid / Kabag, Yang Memohon,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Mengetahui,
Wakil Direktur, Plt. Direktur,

.................................................. dr. YOYI FARIZAH, M.Kes

 NIP. ............................................ Pembina Tk.I
NIP. 19710205 200212 2 003

Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telp. 0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

IZIN KABID / KABAG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................

NIP : ..................................................................................................

Pangkat/ Golongan : ..................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................

Mohon Izin :

Hari : ..................................................................................................

Tanggal : ..................................................................................................

Keperluan : ..................................................................................................

Alasan : 1. Izin Terlambat

(*lingkari sesuai data*) 2. Izin Tidak Mengikuti Apel Pagi
3. Izin Tidak Masuk Kerja
4. Izin Pulang Cepat
5. Izin Keluar Disaat Jam Kerja
6. Sakit

Gambut, ............................................
Wakil Direktur, Yang Memohon,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Mengetahui,
Plt. DIREKTUR
 dr. YOYI FARIZAH, M.Kes
Pembina Tk.I
NIP. 19710205 200212 2 003

Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telp. 0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

IZIN WAKIL DIREKTUR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................................................

NIP : ..................................................................................................

Pangkat/ Golongan : ..................................................................................................

Jabatan : ..................................................................................................

Mohon Izin :

Hari : ..................................................................................................

Tanggal : ..................................................................................................

Keperluan : ..................................................................................................

Alasan : 1. Izin Terlambat

(*lingkari sesuai data*) 2. Izin Tidak Mengikuti Apel Pagi
3. Izin Tidak Masuk Kerja
4. Izin Pulang Cepat
5. Izin Keluar Disaat Jam Kerja
6. Sakit

Mengetahui, Gambut, ............................................

Plt. DIREKTUR Yang Memohon,

dr. YOYI FARIZAH, M.Kes ..................................................

Pembina Tk.I NIP. ............................................
NIP. 19710205 200212 2 003
 Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telp. 0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

FORMULIR TUKAR DINAS

Menyetujui Tukar Dinas Staff Jaga :

Nama Staff Jaga : ..........................................................................................

DENGAN

Nama Staff Penerima Dinas : ...........................................................................................

Ruangan : ..........................................................................................

Shift : ( Pagi / Siang / Malam) *coret yang salah*

Tanggal Bertukar Dinas : ...................................... ke ..............................................

Alasan Bertukar Dinas : ..........................................................................................

..........................................................................................

Demikian Nota Perizinan Tukar Dinas ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambut, ............................................
Staff Penyerah Dinas, Staff Penerima Dinas,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Kepala Ruangan, Kepala Instalasi,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Kasi / Kasubbag, Kabid / Kabag,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Direktur RSJ Sambang Lihum,
2. Arsip.

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

NIP : ....................................................................................................

Pangkat/ Gol. : ....................................................................................................

Jabatan : ....................................................................................................

Dengan ini menyerahkan tugas saya selama menjalankan Izin selama ...........hari kerja,

terhitung mulai tanggal ...........................................sampai dengan .....................................

kepada yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : ....................................................................................................

NIP : ....................................................................................................

Pangkat/ Gol. : ....................................................................................................

Jabatan : ....................................................................................................

Demikian Surat Pelimpahan Tugas ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gambut, ............................................
Yang Menerima Tugas, Yang Menyerahkan Tugas,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Mengetahui,

..................................................
 NIP. ............................................

Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telp. 0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@kalselprov.go.id

IZIN STAFF KARYAWAN RSJ SAMBANG LIHUM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Wiwin Rahmadani, MH

NIP : 19850911 201001 1 007

Pangkat/ Golongan : Penata / IIIc

Jabatan : Pengelola Kepegawaian

Mohon Izin :

Hari : Senin

Tanggal : 22 Februari 2021

Keperluan : Acara Keluarga (Pernikahan)

Alasan : 1. Izin Terlambat

(*lingkari sesuai data*) 2. Izin Tidak Mengikuti Apel Pagi
3. Izin Tidak Masuk Kerja
4. Izin Pulang Cepat
5. Izin Keluar Disaat Jam Kerja

Gambut, 20 Februari 2021

Kasubbag Umum dan Kepegawaian, Yang Memohon,

Hj. Lisa Mahliani, S.Kep., Ners Muhammad Wiwin Rahmadani, M.H

NIP. 19790102 199803 2 001 NIP. 19850911 201001 1 007

Mengetahui,
Kepala Bagian Tata Usaha,

Markani, S.E
NIP. 196608071989011003
Tembusan disampaikan kepada Yth :
1. Direktur RSJ Sambang Lihum,
2. Arsip.

Banjarmasin, 01 Maret 2021

Kepada yth:
Direktur Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
di –
Gambut

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Markani, SE

NIP : 19660807 198901 1 003

Pangkat/ Golongan : Pembina / IVa

Jabatan : Kepala Bagian Tata Usaha

Mohon Izin / Cuti Sakit tidak masuk kerja selama 14 hari terhitung mulai tanggal 02 Maret

sampai dengan 18 Maret 2021 dikarenakan sakit. Berikut saya lampirkan surat keterangan

dokter sebagai pendukung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang Memohon,

Markani, SE
NIP. 19660807 198901 1 003
 Banjarmasin, ...................................... 2021
Kepada yth:
Direktur Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum
di –
Gambut

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................................................

NIP : ..................................................................

Pangkat/ Golongan : ..................................................................

Jabatan : ..................................................................

Mohon Izin / Cuti Sakit tidak masuk kerja selama ..... hari terhitung mulai tanggal ...........

s/d .................. dikarenakan sakit. Berikut saya lampirkan surat keterangan dokter sebagai

pendukung.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Yang Memohon,

....................
NIP. .............
 Jln. Gubernur Syarkawi KM. 3,9 Gambut - Kab. Banjar Telp. 0511 - 7470920 Fax. 0511 - 3251489
Website: www.sambanglihum.info, Email: rsjsambanglihum@yahoo.com

IZIN KEPALA INSTALASI / KEPALA RUANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syarif Hidayatullah,S.Kep.,Ns

NIP : 198203162003121005

Pangkat/ Golongan : Penata tk.I/IIId

Jabatan : Perawat ahli muda

Mohon Izin :

Hari : Senin

Tanggal : 6 September 2021

Keperluan : Berobat

Alasan : 1. Izin Terlambat

(*lingkari sesuai data*) 2. Izin Tidak Mengikuti Apel Pagi
3. Izin Tidak Masuk Kerja
4. Izin Pulang Cepat
5. Izin Keluar Disaat Jam Kerja
6. Sakit

Gambut, ............................................
Kasi / Kasubbag, Yang Memohon,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................

Kabid / Kabag, Wakil Direktur,

.................................................. ..................................................
NIP. ............................................ NIP. ............................................