Anda di halaman 1dari 1

KOP SURAT PERGURUAN TINGGI

SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta
Telepon 3811244, 3811642, 3811654, 3811658, 3811679, 3811779

SURAT KETERANGAN JARAK TEMPUH


Nomor : ...............................

Yang bertandatangan di bawah ini:


1. Nama : ...................................................................................................
2. NIP : ...................................................................................................
3. Pangkat, Gol/Ruang : ...................................................................................................
4. Jabatan : ...................................................................................................
5. Alamat Kantor : ...................................................................................................
...................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa:


1. Nama : ...................................................................................................
2. NIP : ...................................................................................................
3. Pangkat, Gol/Ruang : ...................................................................................................
4. Jabatan : ...................................................................................................
5. Unit Kerja : ...................................................................................................
...................................................................................................

adalah benar sebagai mahasiswa pada perguruan tinggi .............................................. program


studi...................................... yang terakreditasi, Jarak Tempuh antara Tempat Kuliah/Kampus dan Tempat
Bekerjanya kurang lebih ....... Km

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Madiun, .....................................
Rektor/Direktur/Ketua

............................................

Anda mungkin juga menyukai