LAPORAN PENDAHULUAN

BRONKIOLITIS
DI RUANG ANAK RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

OLEH:
SYARIF HIDAYATULLAH, S. Kep
NIM. 18.31.1210

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
2018 – 2019
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN
BRONKIOLITIS
DI RUANG ANAK RSUD RATU ZALECHA MARTAPURA

OLEH:
SYARIF HIDAYATULLAH, S. Kep
NIM. 18.31.1210

Banjarmasin, 09 Maret 2019

Mengetahui,
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

Ns. Ria Anggara Hamba,S.Kep, MM Asmawati.,S.Kep.Ners

 LAPORAN PENDAHULUAN
BRONKIOLITIS

1. DEFINISI
Bronkiolitis adalah suatu kondisi terjadi terutama pada umur kurang dari 6 bulan
dan didahului dengan gejala pilek yang diikuti oleh batuk iritatif serak, sukar
bernafas, dan tidak mau makan. (Insley, 2005).
Bronkiolitis akut adalah suatu sindrom obstruksi bronkiolus yang sering diderita
bayi atau anak berumur kurang dari 2 tahun, paling sering pada usia 6 bulan.
)

2. ETIOLOGI
Bronkiolitis sebagian besar disebabkan oleh respiratory syncytial virus (50%).
Penyebab lainnya ialah para influenza virus, mycoplasma pneumonial, adenovirus.
(Mansjoer, 2006)
Penyebab utama penyakit Bronkitis Akut adalah adalah virus. Sebagai contoh
Rhinovirus Sincytial Virus (RSV), Infulenza Virus, Para-influenza Virus, Adenovirus
dan Coxsakie Virus. Bronkitis Akut selalu terjadi pada anak yang menderita Morbilli,
Pertusis dan infeksi Mycoplasma Pneumonia. Belum ada bukti yang meyakinkan bahwa
bakteri lain merupakan penyebab primer Bronkitis Akut pada anak. Di lingkungan
sosio-ekonomi yang baik jarang terdapat infeksi sekunder oleh bakteri. Alergi, cuaca,
polusi udara dan infeksi saluran napas atas dapat memudahkan terjadinya bronkitis akut.
Sedangkan pada Bronkitis Kronik dan Batuk Berulang adalah sebagai berikut :
a. Spesifik
1) Asma
2) Infeksi kronik saluran napas bagian atas (misalnya sinobronkitis).
3) Infeksi, misalnya bertambahnya kontak dengan virus, infeksi mycoplasma,
hlamydia, pertusis, tuberkulosis, fungi/jamur.
4) Penyakit paru yang telah ada misalnya bronkietaksis.
5) Sindrom aspirasi.
6) Penekanan pada saluran napas
7) Benda asing
8) Kelainan jantung bawaan
9) Kelainan sillia primer
10) Defisiensi imunologis
11) Kekurangan anfa-1-antitripsin
12) Fibrosis kistik
13) Psikis
b. Non-spesifik
1) Asap rokok
2) Polusi udara
3) Patofisiologi

c. Virus

(penyebab tersering infeksi) – Masuk saluran pernapasan – Sel mukosa dan sel silia
– Berlanjut – Masuk saluran pernapasan(lanjutan) – Menginfeksi saluran
pernapasan – Bronkitis – Mukosa membengkak dan menghasilkan lendir – Pilek 3
– 4 hari – Batuk (mula-mula kering kemudian berdahak) – Riak jernih – Purulent –
Encer – Hilang – Batuk – Keluar – Suara ronchi basah atau suara napas kasar –
Nyeri subsernal – Sesak napas – Jika tidak hilang setelah tiga minggu – Kolaps
paru segmental atau infeksi paru sekunder (pertahanan utama)
3. TANDA DAN GEJALA
Menurut Gunadi Santoso dan Makmuri (1994), tanda dan gejala yang ada yaitu :

- Biasanya tidak demam, walaupun ada tetapi rendah

 - Keadaan umum baik, tidak tampak sakit, tidak sesak
- Mungkin disertai nasofaringitis atau konjungtivitis
- Pada paru didapatkan suara napas yang kasar

Hal yang perlu diperhatikan akibat batuk yang lama, yaitu :

- Batuk siang dan malam terutama pada dini hari yang menyebabkan klien
murang istirahat
- Daya tahan tubuh klien yang menurun
- Anoreksia sehingga berat badan klien sukar naik
- Kesenangan anak untuk bermain terganggu
- Konsentrasi belajar anak menurun seluruhnya
- Bronkiolitis biasanya didahului oleh infeksi saluran nafas bagian atas disertai
dengan batuk pilek untuk beberapa hari biasanya tanpa disertai kenaikan suhu
atau hanya subfebris.
- Anak mulai mengalami sesak nafas, makin lama makin hebat.
- Pernafasan dangkal atau cepat disertai dengan serangan batuk.
- Terlihat juga pernafasan cuping hidung disertai retraksi interkostal dan
suprasternal.
- anak menjadi gelisah dan cyanosis.
- Pada pemeriksaan terdapat suara perlusi hipersonor, ekspirasi memanjang
disertai dengan mengi (wheezing). Ronchi nyaring halus kadang-kadang
terdengar pada akhir ekspirium atau pada permulaan ekspirium.
- Pada keadaan yang berat sekali, suara pernafasan hampir tidak terdengar karena
kemungkinan obstruksi hampir total.
- Selain itu bronkiolus dapat menyebabkan cyanosis dan tidak dapat makan.

4. KLASIFIKASI
Klasifikasi bronkhiolitis berdasarkan gejala klinis :
Ringan Sedang Berat
- Kemampuan untuk - Gangguan pernafasan - Tidak dapat untuk
makan normal sedang dengan makan
- Sedikit atau tidak beberapa kontraksi - Gangguan
 ada gangguan dinding dada dan pernafasan berat
pernafasan nafas cupping hidung dengan retraksi
- Tidak kebutuhan - Hipoksemia ringan dinding dada yang
akan oksigen dan dapat dikoreksi jelas, nafas cupping
tambahan (saturasi dengan oksigen hidung dan
02> 95%) - Mungki menampakan dengkuran
pernafasan yang - Hipoksemia yang
pendek ketika makan tidak terkoreksi
- Mungkin memiliki dengan oksigen
periode apnea yang tambahan
singkat - Mungkin terdapat
- peningkatan
frekuensi atau
episode apnea yang
panjang
- Mungkin
menanpakan
peningkatan
kelelahan

Klasifikasi bronkhiolitis berdasarkan derajat beratnya penyakit :

Ringan Sedang Berat Sangat Berat
- Frekuensi - Frekuensi - Pasien resiko - Apnea
respirasi respirasi di tinggi - Tetap sianosis
masih di ambang batas - Frekuensi dengan
bawah - Retraksi sedang pernafasan > pemberian O2
ambang batas - Pemanjangan 70 x/menit - Tidak mampu
- Pertukaran fase ekspirasi - Retraksi yang mempertahank
udara masih dengan nyata an PaO2 >
baik penurunan - Pertukaran 50mmHg
- Tanpa pertukaran udara minimal dengan FiO2 >
retraksi atau udara yang jelek 80 %
retraksi - Merintih - Tidak mampu
minimal - Saturasi O2 < mempertahank
- Tidak ada 94 % an PaCO2 < 55
tanda-tanda Terdapat mmHg
dehidrasi dehidrasi atau - Terdapat
tampak toksik tanda-tanda
syok

5. PATOFISIOLOGI
Virus RSV (Respiratory Syncytial Virus) masuk ke dalam tubuh melalui mata,
hidung atau mulut. Virus ini menyebardengan sangat mudah melalui sekresi pada
saluran napas yang sudah terinfeksi, sepertimelalui air ludah yang tersebar pada saat
batuk atau bersin yang dihirup, atau ditularkan keorang lain melalui kontak
langsungdengan orang yang terinfeksi atau kontak dengan bahanyang
terinfeksi,seperti berjabatan tangan. Virus juga dapat hidup selama berjam-jam
padabenda-benda seperti permukaan meja dan boneka. Bila menyentuh mulut,
hidung atau matasetelah menyentuh benda yang telah terkontaminasi, kemungkinan
besar akan tertular olehvirus tersebut.
Dengan adanya invasi virus ini, menyebabkan timbulnya suatu peradangan sehingga
terjadi edema atau pembengkakan pada mukosa, akumulasi sekret atau lendir yang
menyebabkan obstruksi saluran nafas sehingga terjadi penyempitan lumen pada
bronkiolus. Dengan adanya obstruksi akan meningkatkan resistensi pada jalan nafas
selama inspirasi dan ekspirasi. Tetapi, karena radius saluran nafas lebih kecil selama
fase ekspirasi maka terdapat mekanisme klep, sehingga udara akan terperangkap. Hal
ini akan menyebabkan hiperinflasi pada paru yang merupakan akibat dari udara yang
tidak terabsorpsi oleh karena terjadi kontriksi dan dapat menyebabkan atelekfasis.
Proses ini juga dan ventilasi berkurang.
6. PATHWAY
respiratory syncytial virus influenza virus, mycoplasma pneumonial, adenovirus.

Virus menginvasi mukosa saluran nafas bronkhiolus

Bronkhiolitis

Produksi mukus penutupan lumen lowerway terjadi mekanisme klep terjadi reaksi peradangan

Akumulasi secret Uptake O2 hiperinflasi dada release histamin

Distribusi hiperventilasi merangsang hipotalamus

Ketidakefektifan
bersihan jalan
nafas Ketidakefektifan Hipertermi
Hipoksemia jaringan pola nafas

Gangguan perfusi
Pengeluaran energi jaringan perifer

Berlebih CO2 dalam tubuh

Intoleransi
Kelelahan pCO2 Kompensai
aktivitas
Anoreksia Hiperkarbia usaha pCO2

Asidosis metabolic Nafas cepat dan dalam

Ketidakseimbangan nutrisi
Gangguan keseimbangan
kurang dari kebutuhan
asam basa
tubuh
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Foto rontgen menunjukkan hiperinflasi dan atelektasis
b. Pemeriksaan darah, Hb dan Ht meningkat
c. Analisis gas adalah hiperkarbia sebagai tanda air trapping, asidosis
metabolik atau respiratorik.
d. Uji antibody fluoresen cepat terhadap RSV (Respiratory Syncytial
Virus)
e. Jumlah sel darah putih

8. KOMPLIKASI
Komplikasi bronkiolitis menurut Ngastiyah (2006) :
a. Atelektasis hipoksia
b. gangguan asam basa (asidosis metabolik, alkalosis respiratorik dan
asidosis respisatorik)
c. Apnea
d. Keletihan pernafasan atau gagal nafas akut
e. Infeksi paru kambuhan (jangka panjang).

9. PENATALAKSANAAN
a. Pemberian oksigen 1-2 liter/menit, diberikan bila terdapat tanda
hipoksemia seperti : gelisah dan cyanosis.
b. Pemberian cairan dan nutrisi
c. Udara yang lembab
d. Antibiotik
e. Steroid.
f. Istirahat yang cukup
g. Drainase postural atau menepuk dad untuk mengeluarkan lendir.
h. Bronkodilator (ventolin) diberikan pada kondisi sekret yang kental.
 a. Tindakan Perawatan
Pada tindakan perawatan yang penting ialah mengontrol batuk dan
mengeluarakan lendir
- Sering mengubah posisi
- Banyak minum
- Inhalasi
- Nebulizer
- Untuk mempertahankan daya tahan tubuh, setelah anak muntah
dan tenang perlu diberikan minum susu atau makanan lain
b. Tindakan Medis
- Jangan beri obat antihistamin berlebih
- Beri antibiotik bila ada kecurigaan infeksi bakterial
- Dapat diberi efedrin 0,5 – 1 mg/KgBB tiga kali sehari
- Chloral hidrat 30 mg/Kg BB sebagai sedatif

10. PENCEGAHAN
Menurut Ngastiyah (1997), untuk mengurangi gangguan tersebut perlu
diusahakan agar batuk tidak bertambah parah.
- Membatasi aktivitas anak
- Tidak tidur di kamar yang ber AC atau gunakan baju dingin, bila ada
yang tertutup lehernya
- Hindari makanan yang merangsang
- Jangan memandikan anak terlalu pagi atau terlalu sore, dan
mandikan anak dengan air hangat
- Jaga kebersihan makanan dan biasakan cuci tangan sebelum makan
- Menciptakan lingkungan udara yang bebas polusi

11. PEMERIKSAAN FISIK

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan
mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui
 berbagai permasalahan yang ada. Pengkajian adalah dasar utama dari
proses keperawatan. Pada tahap ini akan dilaksanakan pengumpulan
data, penganalisaan data, perumusan masalah dan diagnosa keperawatan.
a. Pernafasan
Takipnea, retraksi, nasal flaring, pernafasan cupping hidung,
disepnea, pernafasan dangkal, penurunan bunyi nafas, wheezing,
batuk.
b. Kardiovaskuler
Takipnea
c. Neurologis
Iritabilitas, Kesulitan tidur
d. Gastrointestinal
Kesulitan makan
e. Integrumen
Peningkatan temperature, Sianosis
f. Psikologi
Cemas

12. DIAGNOSA
a. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif (00031)
b. Ketidakefektifan Pola Nafas (00032)

c. Gangguan Pertukaran gas (00030)

d. Defisiensi pengetahuan (00126)

e. Disfungsi respon penyapihan ventilator (00034)
f. Resiko Aspirasi (00039)
g. PK : Syok Septik (00205)
h. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh (00002)
i. Hipertermia (00007)
13. INTERVENSI
Nursing Outcome
Nursing Intervention
No Diagnosa Keperawatan
Classification(NIC)
(NOC)

1. Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :

Efektif (00031)  Respiratory status : Airway suction
Ventilation  Pastikan kebutuhan
Definisi : Ketidakmampuan  Respiratory status : Airway oral / tracheal
untuk membersihkan sekresi patency suctioning
atau obstruksi dari saluran  Aspiration Control  Auskultasi suara nafas
pernafasan untuk sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan Setelah dilakukan tindakan suctioning.
jalan nafas. keperawatan selama (3x60 menit),  Informasikan pada
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif klien dan keluarga
Batasan Karakteristik : tidak terjadi dengan kriteria hasil tentang suctioning
klien akan:  Minta klien nafas
- Dispneu, Penurunan
dalam sebelum suction
suara nafas
Indikator IR ER dilakukan.
- Orthopneu
 Berikan O2 dengan
- Cyanosis  Mendemonstras
menggunakan nasal
- Kelainan suara nafas ikan batuk
untuk memfasilitasi
(rales, wheezing) efektif dan
suksion nasotrakeal
- Kesulitan berbicara suara nafas
 Gunakan alat yang
- Batuk, tidak efekotif yang bersih,
steril sitiap melakukan
atau tidak ada tidak ada
tindakan
- Mata melebar sianosis dan
 Anjurkan pasien untuk
- Produksi sputum dyspneu
istirahat dan napas
- Gelisah (mampu
dalam setelah kateter
- Perubahan frekuensi mengeluarkan
dikeluarkan dari
dan irama nafas sputum, mampu
nasotrakeal
bernafas dengan
 Monitor status oksigen
Faktor-faktor yang mudah, tidak
pasien
ada pursed lips)
berhubungan:  Ajarkan keluarga
 Menunjukkan
bagaimana cara
- Lingkungan : jalan nafas yang
melakukan suksion
merokok, menghirup paten (klien
 Hentikan suksion dan
asap rokok, perokok tidak merasa
berikan oksigen apabila
pasif-POK, infeksi tercekik, irama
pasien menunjukkan
- Fisiologis : disfungsi nafas, frekuensi
bradikardi, peningkatan
neuromuskular, pernafasan
saturasi O2, dll.
hiperplasia dinding dalam rentang
bronkus, alergi jalan normal, tidak
Airway Management
nafas, asma. ada suara nafas
 Buka jalan nafas,
- Obstruksi jalan nafas : abnormal)
guanakan teknik chin
spasme jalan nafas,  Mampu
sekresi tertahan, lift atau jaw thrust bila
mengidentifikas
perlu
banyaknya mukus, ikan dan
adanya jalan nafas  Posisikan pasien untuk
mencegah
buatan, sekresi memaksimalkan
factor yang
bronkus, adanya ventilasi
dapat
eksudat di alveolus, menghambat  Identifikasi pasien
perlunya pemasangan
 adanya benda asing di jalan nafas alat jalan nafas buatan
jalan nafas.  Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi
dada jika perlu
 Keluarkan sekret
dengan batuk atau
suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab
udara Kassa basah
NaCl Lembab
 Atur intake untuk
cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
status O2

2. Ketidakefektifan Pola NOC : NIC :

Nafas (00032)  Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara  Respiratory status : Airway  Buka jalan nafas,
inspirasi dan/atau ekspirasi patency guanakan teknik chin
tidak adekuat  Vital sign Status lift atau jaw thrust bila
Setelah dilakukan tindakan perlu
Batasan karakteristik : keperawatan selama (3x60 menit),  Posisikan pasien untuk
- Penurunan tekanan Pola Nafas tidak efektif memaksimalkan
inspirasi/ekspirasi tidak terjadi dengan kriteria hasil ventilasi
- Penurunan pertukaran klien akan:  Identifikasi pasien
udara per menit perlunya pemasangan
- Menggunakan otot Indikator IR ER alat jalan nafas buatan
pernafasan tambahan
 Mendemonstras  Pasang mayo bila perlu
- Nasal flaring  Lakukan fisioterapi
ikan batuk
- Dyspnea dada jika perlu
efektif dan
- Orthopnea  Keluarkan sekret
suara nafas
- Perubahan dengan batuk atau
yang bersih,
penyimpangan dada suction
tidak ada
- Nafas pendek
sianosis dan  Auskultasi suara nafas,
- Assumption of 3-point
dyspneu catat adanya suara
position
(mampu tambahan
- Pernafasan pursed-lip
mengeluarkan  Lakukan suction pada
- Tahap ekspirasi
sputum, mampu mayo
berlangsung sangat lama
bernafas dengan  Berikan bronkodilator
- Peningkatan diameter
mudah, tidak bila perlu
anterior-posterior
- Pernafasan rata-
ada pursed lips)  Berikan pelembab
 Menunjukkan udara Kassa basah
rata/minimal
jalan nafas yang NaCl Lembab
 Bayi : < 25 atau > 60
  Usia 1-4 : < 20 atau paten (klien  Atur intake untuk
> 30 tidak merasa cairan mengoptimalkan
 Usia 5-14 : < 14 atau tercekik, irama keseimbangan.
> 25 nafas, frekuensi  Monitor respirasi dan
 Usia > 14 : < 11 atau pernafasan status O2
> 24 dalam rentang
- Kedalaman pernafasan normal, tidak Terapi Oksigen
 Dewasa volume ada suara nafas  Bersihkan mulut,
tidalnya 500 ml saat abnormal) hidung dan secret
istirahat  Tanda Tanda trakea
 Bayi volume vital dalam  Pertahankan jalan nafas
tidalnya 6-8 ml/Kg rentang normal yang paten
- Timing rasio (tekanan darah,  Atur peralatan
- Penurunan kapasitas vital nadi, oksigenasi
pernafasan)  Monitor aliran oksigen
Faktor yang berhubungan :
 Pertahankan posisi
- Hiperventilasi
pasien
- Deformitas tulang
 Onservasi adanya tanda
- Kelainan bentuk
tanda hipoventilasi
dinding dada
 Monitor adanya
- Penurunan
kecemasan pasien
energi/kelelahan
terhadap oksigenasi
- Perusakan/pelemah
an muskulo-skeletal
- Obesitas Vital sign Monitoring
- Posisi tubuh  Monitor TD, nadi,
- Kelelahan otot suhu, dan RR
pernafasan  Catat adanya fluktuasi
- Hipoventilasi tekanan darah
sindrom  Monitor VS saat pasien
- Nyeri berbaring, duduk, atau
- Kecemasan berdiri
- Disfungsi  Auskultasi TD pada
Neuromuskuler kedua lengan dan
- Kerusakan bandingkan
persepsi/kognitif  Monitor TD, nadi, RR,
- Perlukaan pada sebelum, selama, dan
jaringan syaraf setelah aktivitas
tulang belakang  Monitor kualitas dari
- Imaturitas nadi
Neurologis  Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
 bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

3. Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

(00030)  Respiratory Status : Gas Airway Management
Definisi : Kelebihan atau exchange  Buka jalan nafas,
kekurangan dalam  Respiratory Status : guanakan teknik chin
oksigenasi dan atau ventilation lift atau jaw thrust bila
pengeluaran karbondioksida  Vital Sign Status perlu
di dalam membran kapiler Setelah dilakukan tindakan  Posisikan pasien untuk
alveoli keperawatan selama (3x60 menit), memaksimalkan
Gangguan Pertukaran gas ventilasi
Batasan karakteristik : tidak terjadi dengan kriteria hasil  Identifikasi pasien
 Gangguan penglihatan klien akan: perlunya pemasangan
 Penurunan CO2 alat jalan nafas buatan
 Takikardi Indikator IR ER  Pasang mayo bila perlu
 Hiperkapnia  Lakukan
 Mendemonstras fisioterapi
 Keletihan dada jika perlu
ikan
 somnolen  Keluarkan sekret
peningkatan
 Iritabilitas dengan batuk atau
ventilasi dan
 Hypoxia suction
oksigenasi yang
 kebingungan
adekuat  Auskultasi suara nafas,
 Dyspnoe
 Memelihara catat adanya suara
 nasal faring
kebersihan paru tambahan
 AGD Normal
paru dan bebas  Lakukan suction pada
 sianosis
dari tanda tanda mayo
 warna kulit abnormal
distress  Berika bronkodilator
(pucat, kehitaman)
pernafasan bial perlu
 Hipoksemia
 hiperkarbia  Mendemonstras  Barikan pelembab
 sakit kepala ketika ikan batuk udara
bangun efektif dan  Atur intake untuk
frekuensi dan kedalaman suara nafas cairan mengoptimalkan
nafas abnormal yang bersih, keseimbangan.
tidak ada  Monitor respirasi dan
Faktor faktor yang sianosis dan status O2
berhubungan : dyspneu
 ketidakseimbangan (mampu Respiratory Monitoring
perfusi ventilasi mengeluarkan  Monitor rata – rata,
 perubahan membran sputum, mampu kedalaman, irama dan
kapiler-alveolar bernafas dengan usaha respirasi
mudah, tidak  Catat pergerakan
ada pursed lips) dada,amati
 Tanda tanda kesimetrisan,
vital dalam penggunaan otot
rentang normal tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
  Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi, cheyne
stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles
dan ronkhi pada jalan
napas utama
 auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

4. Defisiensi pengetahuan NOC : NIC :

Kowlwdge : disease process Teaching : disease Process
(00126) sehubungan
Kowledge : health Behavior  Berikan penilaian
dengan kurang sumber Setelah dilakukan tidakan tentang tingkat
keperawatan dalam 1 x 8 jam pengetahuan pasien
informasi
perawatan diharapkan defisiensi tentang proses penyakit
pengetahuan teratasi yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi
Kriteria Hasil :
dari penyakit dan
Indikator IR ER
bagaimana hal ini
 Pasien dan berhubungan dengan
keluarga anatomi dan fisiologi,
menyatakan dengan cara yang tepat.
pemahaman  Gambarkan tanda dan
tentang penyakit, gejala yang biasa
kondisi, muncul pada penyakit,
prognosis dan dengan cara yang tepat
program  Gambarkan proses
pengobatan penyakit, dengan cara
 Pasien dan yang tepat
keluarga mampu  Identifikasi
melaksanakan kemungkinan
prosedur yang penyebab, dengna cara
dijelaskan secara yang tepat
benar  Sediakan informasi
 Pasien dan pada pasien tentang
keluarga mampu kondisi, dengan cara
menjelaskan yang tepat
kembali apa yang  Hindari harapan yang
dijelaskan kosong
 perawat/tim  Sediakan bagi keluarga
kesehatan lainnya informasi tentang
kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
 Diskusikan perubahan
gaya hidup yang
mungkin diperlukan
untuk mencegah
komplikasi di masa
yang akan datang dan
atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan
terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara
yang tepat atau
diindikasikan
 Eksplorasi
kemungkinan sumber
atau dukungan, dengan
cara yang tepat
 Rujuk pasien pada grup
atau agensi di
komunitas lokal,
dengan cara yang tepat
 Instruksikan pasien
mengenai tanda dan
gejala untuk
melaporkan pada
pemberi perawatan
kesehatan, dengan cara
yang tepat

5. Disfungsi respon NOC : NIC :

penyapihan ventilator  Respiratory Status : Gas Mechanical Ventilation
(00034) Exchage  Monitor adanya
Respiratory Status : kelelahan dari otot
Definisi : ketidakmampuan Ventilatory pernafasan
untuk mengatur pada Vital Sign  Monitor adanya
tekanan terendah dukungan Setelah dilakukan tidakan kegagalan respirasi
ventilasi mekanik saat keperawatan dalam 1 x 8 jam  Lakukanpengaturan
menjelang dan perawatan diharapkan Disfungsi monitor ventilasi
memperpanjang proses secara rutin
respon penyapihan ventilator
penyapihan.
teratasi  Monitro adanya
penurunan dan
Batasan karakteristik: Kriteria Hasil :
peningkatan tekanan
1. Berat Indikator IR ER
inspirasi
a.penurunan gas darah  Mendemonstrasik  Monitor hasil
arteri dari batas an batuk efektif pembacaan ventilator
 normal. dan suara nafas dan suara nafas
b. Peningkatan frekuensi yang bersih, tidak  Gunakan tehnik aseptic
pernafasan secara ada sianosis dan  Hentikan selang NGT
significant dari batas dyspneu (mampu sampai suction dan 30-
normal mengeluarkan 60 menit sebelum
c. Peningkatan tekanan sputum, mampu fisioterapi dada
darah dari batas bernafas dengan  Tingkatkan intake dan
normal (20 mmHg). mudah, tidak ada cairan adekuat
d. Peningkatan denyut pursed lips)
jantung dari batas  Tanda tanda vital Mechanicai ventilation
normal (20x/menit) dalam rentang weaning
e. Pernafasan abdomen normal  Monitro kapasitas vital,
paradoks kekuatan inspirasi
f. Adanya bunyi nafas,  Pastikan pasien bebas
terdengar sekresi jalan dari tanda tanda infeksi
nafas. sebelum dilepas
g. Sianosis  Monitor status cairan
h. Penurunan tingkat dan elektrolit yang
kesadaran adekuat
i. Nafas dangkal.
 Suktion jalan nafas
1. Sedang
 Konsulkan ke
a. TD sedikit meningkat
fisioterapi dada
<20mmHg
b. Peningkatan frekuensi  Gunakan tehnik
relaksasi
pernafasan<5 x/menit
c. Denyut nadi sedikit
meningkat < 20x/menit Airway management
d. Pucat, sianosis  Buka jalan nafas,
e. Kecemasan, guanakan teknik chin
diaporesis, mata lift atau jaw thrust bila
melebar perlu
2. Ringan  Posisikan pasien untuk
a. hangat memaksimalkan
b. kegelisahan, kelelahan ventilasi
c. tidak nyaman untuk  Identifikasi pasien
bernafas perlunya pemasangan
alat jalan nafas buatan
Faktor faktor yang  Pasang mayo bila perlu
berhubungan:  Lakukan fisioterapi
Psikologi dada jika perlu
a. pasien merasa tidak  Keluarkan sekret
efektif untukpenyapihan dengan batuk atau
b. tidak berdaya suction
c. cemas, putus asa, takut  Auskultasi suara nafas,
d. defisit pengetahuan catat adanya suara
e. penurunan motivasi tambahan
f. penurunan harga diri  Lakukan suction pada
Situasional mayo
a. episode masalah tidak  Berikan bronkodilator
terkontrol bial perlu
b. riwayat usaha  Berikan pelembab
penyapihan tidak berhasil udara(kassa Nacl
c. lingkungan yang ,kurang lembab)
 baikriwayat tergantung  Atur intake untuk
ventilator >4 hari-1 cairan mengoptimalkan
minggu keseimbangan.
d. ketidakcocokan selang  Monitor respirasi dan
untuk mengurangi status O2
bantuan ventilator
e. ketidakadekuatan
dukungan sosial
Fisiologi
a. nutrisi yang tidak
adekuat
b. gangguan pola tidur
c. ketidaknyamanan atau
nyeri tidak terkontrol
d. bersihan jalan nafas
tidak efektif
6. Resiko Aspirasi (00039) NOC : NIC:
 Respiratory Status : Aspiration precaution
Definisi : Resiko masuknya Ventilation  Monitor tingkat
sekret sekret gastrointestinal  Aspiration control kesadaran, reflek batuk
, oropharingeal, benda-benda  Swallowing Status dan kemampuan
padat, atau cairan kedalam Setelah dilakukan tidakan menelan
tracheobronkhial keperawatan dalam 1 x 8 jam  Monitor status paru
perawatan diharapkan risiko  Pelihara jalan nafas
Faktor-faktor Resiko :
aspirasi teratasi  Lakukan suction jika
- peningkatan diperlukan
tekanan dalam Kriteria Hasil :
Indikator IR ER  Cek nasogastrik
lambung sebelum makan
- selang makanan  Klien dapat
 Hindari makan kalau
- situasi yang bernafas dengan
residu masih banyak
menghambat mudah, tidak
 Potong makanan kecil
- elevasi tubuh irama, frekuensi
kecil
bagian atas pernafasan
normal  Haluskan obat
- penurunan tingkat
sebelumpemberian
kesadaran  Pasien mampu
menelan,  Naikkan kepala 30-45
- adanya
mengunyah tanpa derajat setelah makan
tracheostomy atau
selang endotracheal terjadi aspirasi,
- keperluan dan
pengobatan mampumelakuka
- adanya kawat pada n oral hygiene
rahang  Jalan nafas paten,
- peningkatan residu mudah bernafas,
lambung tidak merasa
- menurunnya fungsi tercekik dan tidak
sfingter esofagus ada suara nafas
- gangguan menelan abnormal
- NGT
- Operasi/trauma
wajah, mulut, leher
- Batuk dan gag
reflek
- Penurunan motilitas
 gastrointestinal
- Lambatnya
pengosongan
lambung

7. PK : Syok Septik (00205) Tujuan : setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan dapat
meminimalkan terjadinya syok
septic
 Pantau adanya tanda
dan gejala syok septic
 Kolaborasi pemberian
antimikrobal, suplemen
intravena, pemeriksaan
laboratorium
kultur/sputum/pewarna
an gram, hitung darah
lengkap, tes serologis,
laju sedimentasi,
elektrolit

8. Hipertermia (00007) NOC : Thermoregulation NIC :

Setelah dilakukan tidakan Fever treatment
Definisi : suhu tubuh naik keperawatan dalam 1 x 8 jam  Monitor suhu sesering
diatas rentang normal perawatan diharapkan hipertermi mungkin
teratasi  Monitor IWL
Batasan Karakteristik:
Kriteria Hasil :  Monitor warna dan
 kenaikan suhu tubuh suhu kulit
Indikator IR ER
diatas rentang normal  Monitor tekanan darah,
 serangan atau konvulsi  Suhu tubuh nadi dan RR
(kejang) dalam rentang  Monitor penurunan
 kulit kemerahan normal tingkat kesadaran
 pertambahan RR  Nadi dan RR  Monitor WBC, Hb, dan
 takikardi dalam rentang Hct
 saat disentuh tangan normal
 Monitor intake dan
terasa hangat  Tidak ada output
perubahan warna
 Berikan anti piretik
kulit dan tidak
Faktor faktor yang  Berikan pengobatan
berhubungan : ada pusing,
untuk mengatasi
- penyakit/ trauma merasa nyaman
penyebab demam
- peningkatan  Selimuti pasien
metabolisme  Lakukan tapid sponge
- aktivitas yang  Berikan cairan
berlebih intravena
- pengaruh
 Kompres pasien pada
medikasi/anastesi
lipat paha dan aksila
- ketidakmampuan/p
 Tingkatkan sirkulasi
enurunan
udara
kemampuan untuk
berkeringat  Berikan pengobatan
untuk mencegah
- terpapar
terjadinya menggigil
dilingkungan panas
- dehidrasi
- pakaian yang tidak
tepat Temperature regulation
 Monitor suhu minimal
 tiap 2 jam
 Rencanakan
monitoring suhu secara
kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan
RR
 Monitor warna dan
suhu kulit
 Monitor tanda-tanda
hipertermi dan
hipotermi
 Tingkatkan intake
cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien
cara mencegah
keletihan akibat panas
 Diskusikan tentang
pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan
efek negatif dari
kedinginan
 Beritahukan tentang
indikasi terjadinya
keletihan dan
penanganan emergency
yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari
hipotermi dan
penanganan yang
diperlukan
 Berikan anti piretik jika
perlu

Vital sign Monitoring

 Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
 Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada
kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari
nadi
  Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola
pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna,
dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis
perifer
 Monitor adanya
cushing triad (tekanan
nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
 Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

9. Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :

: kurang dari kebutuhan  Nutritional Status : food and Nutrition Management
tubuh Fluid Intake  Kaji adanya alergi
(00002) Setelah dilakukan tidakan makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak keperawatan dalam 1 x 8 jam  Kolaborasi dengan ahli
cukup untuk keperluan perawatan diharapkan gizi untuk menentukan
metabolisme tubuh. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang jumlah kalori dan
dari kebutuhan tubuh teratasi nutrisi yang dibutuhkan
Batasan karakteristik : Kriteria Hasil : pasien.
- Berat badan 20 % atau Indikator IR ER  Anjurkan pasien untuk
lebih di bawah ideal  Adanya meningkatkan intake
- Dilaporkan adanya intake peningkatan berat Fe
makanan yang kurang badan sesuai  Anjurkan pasien untuk
dari RDA (Recomended dengan tujuan meningkatkan protein
Daily Allowance)  Berat badan ideal dan vitamin C
- Membran mukosa dan sesuai dengan  Berikan substansi gula
konjungtiva pucat tinggi badan  Yakinkan diet yang
- Kelemahan otot yang  Mampu dimakan mengandung
digunakan untuk mengidentifikasi tinggi serat untuk
menelan/mengunyah kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
- Luka, inflamasi pada
 Tidak ada tanda  Berikan makanan yang
rongga mulut
tanda malnutrisi terpilih ( sudah
- Mudah merasa kenyang,
 Tidak terjadi dikonsultasikan dengan
sesaat setelah
penurunan berat ahli gizi)
mengunyah makanan
badan yang  Ajarkan pasien
- Dilaporkan atau fakta
berarti bagaimana membuat
adanya kekurangan
catatan makanan
makanan
harian.
- Dilaporkan adanya
 Monitor jumlah nutrisi
perubahan sensasi rasa
dan kandungan kalori
- Perasaan
ketidakmampuan untuk  Berikan informasi
mengunyah makanan tentang kebutuhan
- Miskonsepsi nutrisi
 - Kehilangan BB dengan  Kaji kemampuan
makanan cukup pasien untuk
- Keengganan untuk mendapatkan nutrisi
makan yang dibutuhkan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek Nutrition Monitoring
- Nyeri abdominal dengan  BB pasien dalam batas
atau tanpa patologi normal
- Kurang berminat  Monitor adanya
terhadap makanan penurunan berat badan
- Pembuluh darah kapiler  Monitor tipe dan
mulai rapuh jumlah aktivitas yang
- Diare dan atau biasa dilakukan
steatorrhea  Monitor interaksi anak
- Kehilangan rambut yang atau orangtua selama
cukup banyak (rontok) makan
- Suara usus hiperaktif  Monitor lingkungan
- Kurangnya informasi, selama makan
misinformasi
 Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak
Faktor-faktor yang
selama jam makan
berhubungan :
 Monitor kulit kering
Ketidakmampuan
dan perubahan
pemasukan atau mencerna
pigmentasi
makanan atau mengabsorpsi
 Monitor turgor kulit
zat-zat gizi berhubungan
dengan faktor biologis,  Monitor kekeringan,
psikologis atau ekonomi. rambut kusam, dan
mudah patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar
albumin, total protein,
Hb, dan kadar Ht
 Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan
dan perkembangan
 Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
 Monitor kalori dan
intake nuntrisi
 Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
 Catat jika lidah
berwarna magenta,
scarlet
 DAFTAR PUSTAKA

Dongoes, M. E. (2003). Rencana Asuhan Keperawatan. (Edisi 3). Jakarta : EGC.

Handayani,S., 2008, Deteksi Respiratory Syncytial Virus (RSV) dan Human

Metapneumovirus (HMPV), http://www.kalbe.co.id, diakses tanggal 08 Maret
2019

Herdman, T.Heather.(2015).Diagnosis Keperawatan Nanda Internasional : definisi dan

klasifikasi 2015-2017. EGC : Jakarta

Hidayat, A. (2006). Pengantar Ilmu Keperawatan Anak.Jakarta: Salemba Medika.

Insley, J.( 2005). Vade – mecum pediatric . Jakarta : EGC.

Judith M. Wilkinson. & Nancy R. Ahern,(2012), Diagnosa Keperawatan Nanda NIC

NOC, Jakarta, EGC

Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. (Edisi 3). Jakarta : Media

Aesculapius.

Ngastiyah. (2005). Keperawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC

Nurarif, Amin Huda Kusuma, Hardhi, (2013), Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA
NIC-NOC, Jakarta, Medi Action Publishing.

Wartonah. (2006).Kebutuhan Dasar manusia.Jakarta : Salemba Medika.