Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIMEULUE

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR
Jl. Letkol Ali Hasan No.23 Suka Karya E-Mail :simtimpkm@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SYAHRONI LAHRA,S.ST.M.K.M
Jabatan : KEPALA UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR
Nama FKTP : UPTD PUSKESMAS SIMEULUE TIMUR
Alamat FKTP : DESA SUKA KARYA KEC. SIMEULUE TIMUR KAB. SIMEULUE

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia mematuhi seluruh ketentuan program Jaminan
Kesehatan Nasional meliputi:
1. Bersedia mematuhi Peraturan Perundang-undangan yang berlaku;
2. Bersedia memberikan kemudahan akses Rekam Medis.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
Sinabang, 17 Desember 2021

Materai Rp. 10.000

(SYAHRONI LAHRA,S.ST.M.K.M)

Anda mungkin juga menyukai