SURAT PERNYATAAN

1. Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama :
Alamat :
Nama Damiu :
No HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bersedia untuk menguji kualitas Depot air
Minum milik saya. Dan jika terjadi sesuatu yang merugikan kesehatan masyarakat maka
akan menjadi tanggung jawab saya dan saya tidak melibatkan pihak Dinas Kesehatan
Kabupaten Simeulue

2. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar nya, dan jika dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menanggung konsekuensi sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

….………, ………………2022
Yang Membuat Pernyataan

_____________________