Anda di halaman 1dari 4

PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA

DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT TUGAS
NOMOR : …………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………
NIP/NRK : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Institusi/Fasyankes : Puskesmas Kecamatan Jagakarsa

Dengan ini menugaskan nama-nama ………….. sebagaimana terlampir untuk


melaksanakan Kegiatan ………………….. di Puskesmas Kecamatan Jagakarsa pada
bulan ………. 2022.
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, ……………………..

Kepala Pusksemas Kec. Jagakarsa

…………………………………
NIP. ……………………………

F-JG-ADM-TU-02.R.01
DAFTAR NAMA ………………………………………………
PADA PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
BULAN ……………………

No NAMA NIP TEMPAT TUGAS

dst

Jakarta, …………………..

Kepala Puskesmas Kec. Jagakarsa

………………………….
NIP. …………………….

F-JG-ADM-TU-02.R.01
PUSKESMAS KECAMATAN JAGAKARSA
DINAS KESEHATAN
PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

SURAT TUGAS
NOMOR : …………………..

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ……………………………..
NIP/NRK : ……………………………..
Jabatan : Kepala Puskesmas Kelurahan ……………………
Institusi/fasyankes : Puskesmas Kelurahan ………………….

Dengan ini menugaskan nama-nama …………………….. untuk melaksanakan Kegiatan


…………………….. di Puskesmas Kelurahan …………….. pada bulan ……………….
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Jakarta, …………….
Mengetahui,

Kepala Pusksemas Kec. Jagakarsa Kepala Puskesmas Kelurahan …………

…………………………………. ………………………………….
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

F-JG-ADM-TU-02.R.01
DAFTAR NAMA …………………………
PADA PUSKESMAS KELURAHAN ……………
BULAN ………………..

No NAMA NIP TEMPAT TUGAS

Jakarta, ……………….
Mengetahui,

Kepala Pusksemas Kec. Jagakarsa Kepala Puskesmas Kelurahan ………..

…………………………………. …………………………………
NIP. …………………………… NIP. ……………………………

F-JG-ADM-TU-02.R.01

Anda mungkin juga menyukai