PEMERINTAH KABUPATEN

SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD PUSKESMAS JATIGEDE
Jln PLTA Parakan Kondang No.38
Jatigede-Sumedang
SURAT KETERANGAN SAKIT
==========================
No: …./ Sa / Pkm /… / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
N a m a :……………………………………………………………….
U m u r :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Pekerjaan:……………………………………………………………….
Orang tersebut dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama………… hari
Dari tanggal…………………..sampai tangal……………………………
Demikian keterangan ini dan harap maklum.

Jatigede ………………….2019
Yang memeriksa

(………………………………)

PEMERINTAH KABUPATEN
SUMEDANG
DINAS KESEHATAN
PPK-BLUD PUSKESMAS JATIGEDE
Jln PLTA Parakan Kondang No.38
Jatigede-Sumedang
SURAT KETERANGAN SAKIT
==========================
No: …./ Sa / Pkm /… / 2019
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
N a m a :……………………………………………………………….
U m u r :……………………………………………………………….
Alamat :……………………………………………………………….
Pekerjaan:……………………………………………………………….
Orang tersebut dalam keadaan sakit dan perlu istirahat selama………… hari
Dari tanggal…………………..sampai tangal……………………………
Demikian keterangan ini dan harap
Jatigede ………………….2019
Yang memeriksa

(………………………………)