PT.

Mumpuni Inti Mandiri

Your People, Our Future

LEMBAR KONFIRMASI
PESERTA PELATIHAN & UJIKOM

NAMA LENGKAP : Suriyanto…………………………….................................................

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : 21 Agustus 1985………………………………..................................
JENIS KELAMIN : Laki-Laki…………………………......................................................
JABATAN : Senior Geologist.............................................................................
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 Teknik Geologi……...................................................................
ALAMAT RUMAH (lengkap) : Dusun V, gang Kasir, Desa Bangun Rejo, Kec. Tanjung Morawa
Kab. Deliserdang.
NAMA PERUSAHAAN : PT. Viracon Primer Coal……………………………………...............
ALAMAT PERUSAHAAN : Komplek Sidurato Ruko 38 No. 4-6 Jembatan Tiga Penjaringan
Jakarta Utara 14440
......................................................................................................
ALAMAT EMAIL (wajibdiisi) : Suriyanto.vpc@gmail.com..............................................................
NOMOR HP (wajibdiisi) : 081328026742...............................................................................
SERTIFIKAT YANG TELAH DIMILIKI : ........................................................................................................
........................................................................................................
SERTIFIKAT POP (diisi untuk calon peserta POM) : 31 Desember 2017…………………………………………………..
SERTIFIKAT POM(diisi untuk calon peserta POU) : .........(tanggal)...................................(bulan)......................(tahun)
LAMA BEKERJA DI PERTAMBANGAN : ........................................................................................................
JUMLAH ANAK BUAH : 3……...............................................................................................
PENGALAMAN KERJA : 9 Tahun...........................................................................................
..........................................................................................................
AKAN MENGIKUTI PELATIHAN : POP / POM / POU *
AKAN MENGIKUTI UJI : POP / POM / POU *
AKOMODASI : MENGINAP / TANPA MENGINAP
LOKASI PELAKSANAAN YANG DIIKUTI : Samarinda………………………………..........................................
UKURAN KAOS KHUSUS PESERTA PELATIHAN : S / M / L / XL / XXL / XXXL*

30 Januari 2019

(Suriyanto)

Note :
- Lembar konfirmasi dapat dikirim ke email info@ptmumpuni.co.id atauptmumpuni@gmail.com paling lambat H-7 Diklat
- *) Coret yang tidak perlu

Office :Jl. Boulevard Selatan,Emerald Commercial, SummareconBekasi, Kota Bekasi Jawa Barat – 17141 Phone +6221-8945-4469
Email : info@ptmumpuni.co.id dan ptmumpuni@gmail.com Hotline 0815-8476-0020 (WA)
 PT. Mumpuni Inti Mandiri
Your People, Our Future

Office :Jl. Boulevard Selatan,Emerald Commercial, SummareconBekasi, Kota Bekasi Jawa Barat – 17141 Phone +6221-8945-4469
Email : info@ptmumpuni.co.id dan ptmumpuni@gmail.com Hotline 0815-8476-0020 (WA)