DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLAWAD
Jl. Syech Quro No.2 Kel. Plawad Kec. Karawang Timur
Email : Puskesmasplawad@gmail.com Kode Pos 41314
TENTANG
…………………………………………..
…………………………………………..
Dasar : a. …………………………………………...............
b. …………………………………………...............
MEMBERI IZIN
Kepada : …………………………….....................................................
Nama : …………………………….....................................................
Jabatan : …………………………….....................................................
Alamat : …………………………….....................................................
Untuk : …………………………….....................................................
Ditetapkan di Karawang
Pada Tanggal ………………
dr SONDANG TAMPUBOLON
NIP. 19620612 198903 2 004