Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KARAWANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PLAWAD
Jl. Syech Quro No.2 Kel. Plawad Kec. Karawang Timur
Email : Puskesmasplawad@gmail.com Kode Pos 41314

SURAT IZIN KEPALA UPTD PUSKESMAS PLAWAD


NOMOR………….......................

TENTANG
…………………………………………..
…………………………………………..

Dasar : a. …………………………………………...............
b. …………………………………………...............

MEMBERI IZIN
Kepada : …………………………….....................................................
Nama : …………………………….....................................................
Jabatan : …………………………….....................................................
Alamat : …………………………….....................................................
Untuk : …………………………….....................................................

Ditetapkan di Karawang
Pada Tanggal ………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS PLAWAD

dr SONDANG TAMPUBOLON
NIP. 19620612 198903 2 004

Anda mungkin juga menyukai