Nama : …………………………………………………..
Tempat, Tanggal lahir : ……………………………………………..........(L/P)
Alamat : …………………………………………………..
Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN/PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan anestesi umum / sedasi terhadap
saya/………………..saya *(coret yang tidak perlu)
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilaksanakan/tidak dilaksanakan. Saya bertanggung jawab secara
penuh atasa segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya tindakan tersebut
Bekasi,........,................................,20......
Jam : ..................WIB