Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PURWAREJA KLAMPOK
Jalan Raya PurwarejaKlampokBanjarnegaraKodePos 53474 Telepon (0286) 479092
Faksimile 0286-479376. e-mail :sman1klampok@gmail.com.website :sman1klampok.sch.id

SURAT DISPENSASI
Nama : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Keluar / masuk jam ke : ……………………………………………………………

Alasan : ……………………………………………………………

Purwareja Klampok, ……………..2023

GURU MAPEL PEMBINA OSIS

(……………………………………) Abdul Rofiq, S.Pd


NIP. 198708082022211008

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH


DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 PURWAREJA KLAMPOK
Jalan Raya PurwarejaKlampokBanjarnegaraKodePos 53474 Telepon (0286) 479092
Faksimile 0286-479376. e-mail :sman1klampok@gmail.com.website :sman1klampok.sch.id

SURAT DISPENSASI
Nama : ……………………………………………………………

……………………………………………………………

Kelas : ……………………………………………………………

Keluar / masuk jam ke : ……………………………………………………………

Alasan : ……………………………………………………………

Purwareja Klampok, ……………..2023

GURU MAPEL PEMBINA OSIS

(……………………………………) Abdul Rofiq, S.Pd


NIP. 198708082022211008

Anda mungkin juga menyukai