Anda di halaman 1dari 6

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BENGKULU

MADRASAH ALIYAH NEGERI 2


Jl. DP Negara Kel Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu

SURAT IZIN
KELUAR/MASUK

NAMA : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
KELAS : ……………………………………………………..
ALASAN : …………………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Di izinkan jam Pelajaran ke………..sd………….

Bengkulu,……………………
Guru Piket

……………………………..
NIP.
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BENGKULU
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2
Jl. DP Negara Kel Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu

SURAT IZIN
KELUAR/MASUK

NAMA : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
KELAS : ……………………………………………………..
ALASAN : …………………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Di izinkan jam Pelajaran ke………..sd………….

Bengkulu,……………………
Guru Piket

……………………………..
NIP.
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BENGKULU
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2
Jl. DP Negara Kel Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu

SURAT IZIN
KELUAR/MASUK

NAMA : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
KELAS : ……………………………………………………..
ALASAN : …………………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Di izinkan jam Pelajaran ke………..sd………….

Bengkulu,……………………
Guru Piket

……………………………..
NIP.
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BENGKULU
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2
Jl. DP Negara Kel Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu

SURAT IZIN
KELUAR/MASUK

NAMA : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
KELAS : ……………………………………………………..
ALASAN : …………………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Di izinkan jam Pelajaran ke………..sd………….

Bengkulu,……………………
Guru Piket

……………………………..
NIP.
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BENGKULU
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2
Jl. DP Negara Kel Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu

SURAT IZIN
KELUAR/MASUK

NAMA : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
KELAS : ……………………………………………………..
ALASAN : …………………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Di izinkan jam Pelajaran ke………..sd………….

Bengkulu,……………………
Guru Piket

……………………………..
NIP.
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KOTA BENGKULU
MADRASAH ALIYAH NEGERI 2
Jl. DP Negara Kel Pekan Sabtu Kec. Selebar Kota Bengkulu

SURAT IZIN
KELUAR/MASUK

NAMA : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
……………………………………………………..
KELAS : ……………………………………………………..
ALASAN : …………………………………………………….
……………………………………………………..
……………………………………………………..
Di izinkan jam Pelajaran ke………..sd………….

Bengkulu,……………………
Guru Piket

……………………………..
NIP.

Anda mungkin juga menyukai