Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINASPENDIDIKANKEPEMUDAANDANOLAHRAGAKOTADENPASAR
SEKOLAH DASAR NEGERI 13 PEDUNGAN
Alamat: Jl. Gelogor Carik No. 94, Pemogan, Denpasar Selatan,
E-mail: sdn13pedungan@gmail.com, Telp. 0361-4756818

SURAT PENGIRIMAN PENDERITA


(RUJUKAN)
Kepada :
Yth :

Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap :

Nama :………………………………...............................………………. (L/P)

Umur :…………………………………………..................................….. tahun

Alamat :……………………………..........................……………………....

………………………………………..........................…………....

Posyandu : ………………………………...........................…………………..

/SD/TK

Kelainan : …………………………………..........................………………...

Dirujuk : ………………………………..........................…………………...

Mohon penanganan lebih lanjut

Denpasar, ...........................
Petugas,

(...........................................)

Anda mungkin juga menyukai