PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TANJUNGSARI
Jl.Baron Km 12,Kemiri, Tanjungsari, Gunungkidul, Telp. 0811263338,
Email: pusk.tanjungsari@gmail.com

FORMULIR RUJUKAN INTERNAL

Nama Poli Pengirim : ……………………………………………………………….

Nama Poli Yang Dituju : ……………………………………………………………….
Nama Pasien : ……………………………………………………………….
Umur : ………………………. Jenis Kelamin : L / P
Alamat Pasien : ……………………………………………………………….
Permintaan Rujukan : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Mohon untuk dapat diberikan umpan balik berikut di bawah ini. Atas kerjasamanya,
kami ucapkan terimakasih.

Tanjungsari, ……………………
Poli Pengirim

NIP.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FORMULIR UMPAN BALIK

Nama Pasien : ……………………………………………………………….

Umur : ………………………. Jenis Kelamin : L / P
Nama Poli Yang Mengirim : ……………………………………………………………….
Hasil Pemeriksaan : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….
Saran / Tindak Lanjut : ……………………………………………………………….
……………………………………………………………….

Atas konsultasinya, kami ucapkan terimakasih.

Tanjungsari, ……………………
Poli Penerima

NIP.