DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

PUSKESMAS ANGGI
Jalan. Drs. Dominggus Mandacan, Distrik Anggi, Kab. Pegunungan Arfak – Provinsi Papua Barat

RUJUKAN INTERNAL

Mohon konsul dan penanganan lebih lanjut pasien :

Nama Poli Pengirim : ……………………………………………………………………………

Nama Poli yang dituju : ……………………………………………………………………………

Nama Pasien : …………………...............Umur: ………Tahun. Jenis Kelamin : L / P

No. RM : ……………………………………………………………………………

Jenis Px / Tindakan : ……………………………………………………………………………

Anggi, …………………………..
Poli Pengirim

NIP.