DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT ANGGI

Jalan. Drs. Dominggus Mandacan, Distrik Anggi, Pegunungan Arfak- Provinsi Papua Barat

STATUS RAWAT INAP

Kode Puskesmas: Ruang: No. RM:

NAMA PENDERITA TGL. LAHIR TEMPAT LAHIR

ALAMAT KABUPATEN/PROVINSI NO.KTP

PENDIDIKAN TERAKHIR AGAMA JENIS KELAMIN

PEKERJAAN PENDERITA STATUS PERKAWINAN SUKU

NAMA SUAMI/ISTRI/ORANGTUA/ANAK PEKERJAAN JENIS KELAMIN

NAMA KELUARGA TERDEKAT ALAMAT

TELEPHONE
CARA DATANG CARA MASUK MELALUI
1. DATANG SENDIRI 1. POLIKLINIK
2. DIANTAR KELUARGA 2. GAWAT DARURAT
3. DIANTAR KERABAT
4. DIANTAR POLISI
DOKTER

PARAMEDIS

TANGGAL/JAM MASUK PUSKESMAS DI RUANG

TANGGAL/JAM PINDAH KE RUANG

DIAGNOSA MASUK DIAGNOSA PULANG/AKHIR LAMA DIRAWAT

DIAGNOSA RUJUKAN

KEADAAN SAAT PULANG HARI/TANGGAL DAN JAM MENINGGAL

1. SEMBUH 3. MENINGGAL ≤ 48 JAM
2. BELUM SEMBUH 4. MENINGGAL > 48 JAM
CARA PULANG SEBAB MENINGGAL SEBAB DIRUJUK
1. DIPULANGKAN 3. PULANG PAKSA
2. DIRUJUK 4. MELARIKAN DIRI
DOKTER YANG MERAWAT/MEMULANGKAN PERAWAT BIDAN

ALERGI OBAT-OBATAN IMUNISASI

KELUARGA BERENCANA
 STATUS UMUM
ANGGI
NAMA : UMUR Thn/Bln No.RM:

Masuk Ruang : Pengantar :

Tanggal :

Subjektif (anamnesa)
Keluhan Utama

Keluhan Lain

Anamnesis Sistem
Sistem Pernapasan :

Sistem Jantung dan Sirkulasi Darah :

Sistem Saraf :

Sistem Urinarius :

Sistem Pencernaan :

Sistem Lokomotorius :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Kebiasaan Makan, Merokok :

Seksual dan Menstruasi :

Penyalahgunaan Obat-obatan :

Keluarga Berencana dan Paritas :

Hubugan Sosial :

Pekerjaan :

Keluarga :
OBjJEKTIF (PEMERIKSAAN FISIK)
UMUM

STATUS GIZI

ORGAN
Kepala :

Leher :

Dada :

Perut :

Genitalia :

Anus :

Ekstremitas :

Kulit :

Kelenjar Getah Bening (KGB:

LABORATORIUM
Laboratorium Sederhana
1. Darah :GDS :
Kolestrol Total :
Asam Urat :
DDR Malaria :
2. Urin: Combur Test :

ASSESMENT (Diagnosis, masalah dan Komplikasi)

1.
2.
3.
4.
PLANNING (Rencana diagnosis, terapi, monitoring,edukasi)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

KONSULTASI :

Dokter yang memeriksa

( )