CEK LIST KEGIATAN EVALUASI PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN

RAWAT INAP SESUAI STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

Nama Petugas :
Nama Pasien :
Tempat :

TIDAK
NO. TANGGAL KEGIATAN TERLAKSANA KET.
TERLAKSANA
1 Perawat menyapa pasien.
2 Perawat melakukan
komunikasi terapeutik
dengan pasien
3 Perawat melakukan
kegiatan serah terima
pasien hal yang pertama
dilakukan yaitu
menyiapkan ruangan dan
menyiapkan dokumen
serah terima antara
petugas yang mengirim
dan menerima pasien,
yang meliputi :
a. Identitas Pasien
minimal nama lengkap
dan rekamedis pasien
b. Diagnosa Pasien
( diagnosis masuk
yang dibuat oleh
dokter UGD)
c. Kondisi terakhir
pasien ( tanda vital
dan kesadaran)
d. Therapi atau
Pengobatan pasien.
4 Perawat Melakukan
Pengkajian yang
meliputi :
a. Pengkajian data
Pasien (keluhan
utama dan riwayat
penyakit)
b. Pengkajian Secara
Head to tue.
5 Perawat melakukan
Pemberian Pelayanan /
Intervensi Keperawatan
a. Mencuci tangan
sebelum dan setelah
melukukan tindakan.
6 Perawat melakukan
Orientasi pasien Baru
meliputi menjelaskan ke
keluarga tentang :
a. Cara mencuci
tangan dengan 6
langkah untuk
mencegah infeksi.
b. Memperkenalkan
diri dan petugas
jaga.
c. Hak dan Kewajiban
Pasien.
d. Tata Tertib
Puskesmas
e. Sarana prasarana
meliputi : Letak
ruang perawat,
kamar mandi,
apotek dan loket
pembayaran.
7 Dokumentasi
Keperawatan

Mengetahui,
Mentor

…………………………….
NIP.