DINAS KESEHATAN KABUPATEN PEGUNUNGAN ARFAK

PUSKESMAS ANGGI
Alamat : Jl. Drs. Dominggus Mandacan, Distrik Anggi – Pegunungan Arfak, Papua Barat

PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :..................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin :................. tahun, Laki-Laki / Wanita *
Alamat :..................................................................................................
Bukti diri / KTP / BPJS :..................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan :
PERSETUJUAN / PENOLAKAN *
Untuk dilakukan tindakan medis berupa :.....................................................................................
Terhadap diri saya sendiri*/istri*/suami*/ayah*/ibu*/anak* saya dengan :
Nama :..................................................................................................
Umur / Jenis Kelamin :................. tahun, Laki-Laki / Wanita *
Alamat :..................................................................................................
Bukti diri / KTP / BPJS :..................................................................................................
Nomor R.M. :..................................................................................................
Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan bahwa saya :
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan mengenai tujuan dan fungsi tindakan medis serta peringatan
akan bahaya resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul apabila dilakukan /
tidak dilakukan* tindakan medis yang dianjurkan.
b. Telah saya pahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter/perawat/bidan.
c. Apabila saya MENOLAK TINDAKAN MEDIS yang dianjurkan, saya akan menanggung resiko dan
bertanggung jawab sendiri, tidak menyalahkan dokter/perawat/bidan yang bertugas.

Demikian pernyataan saya ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Anggi, .............................................................

Dokter / Perawat / Bidan* Yang membuat pernyataan,

Tanda Tangan Tanda Tangan

(..........................................................................) (.........................................................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

Saksi dari Puskesmas Saksi dari Keluarga Pasien

Tanda Tangan Tanda Tangan

(..........................................................................) (.........................................................................)
Nama Lengkap Nama Lengkap

*Coret yang tidak perlu.