PEMERINTAH KABUPATEN MANDAILING NATAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MANISAK
Jalan Lintas Madina Pasbar, Manisak Sumut Kode Pos 22983,
Email ; puskesmasmanisak11@gmail.com

RUJUKAN INTERNAL

Nama Unit pengirim :

Nama Unit Yang Di Tuju :
Nama pasien : ………………………………,
Tgl. Lahir : ……………............Jenis Kelamin : L/P
Permintaan Rujukan : ...............................................

Mohon untuk dapat diberikan umpan balik berikut dibawah ini, atasuk dapat diberikan
umpan balik berikut dibawah ini, atas kerjasamanya, terima kasih

Manisak,………………………………
Unit Pengirim

……………………………….
NIP.

BALASAN RUJUKAN INTERNAL

Nama pasien :……………………………………

Tanggal Lahir :…………………………………, Jenis kelamin : L/P
Nama Unit yang mengirim : …………………………………..
Hasil pemeriksaan :…………………………………..
Saran/Tindak Lanjut :
Atas Konsultasinya, terimakasih
Manisak, ………………………….
Unit Pengirim pengirim

( …....................................)
NIP.