Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA KOMAM
JL. Negara Km 171 Kel. Muara Komam Kec. Muara Komam Kab. Paser 76253
Telp (0543) 5237114 Email : puskesmasmuarakomam@gmail.com

RAHASIA
NOMOR RM 64017
NAMA KEPALA KELUARGA : ……………………………………………

ANGGOTA KELUARGA : 1...........................................................

2 .………………………………………....

3...........................................................

4 .………………………………………...

5 ...........................................................

6 ...........................................................

ALAMAT : Kel / Desa ...................................RT ….

: Kec. Ma. Komam Kab. Paser Kal-Tim 76253

Perhatian :
1. Berkas Rekam Medik (RM) tidak dibawa pulang atau dikirim keluar Puskesmas Muara Komam
2. Harap segera dikembalikan ke Ruang Pendaftaran bila selesai pelayanan

“B.e.r.s.a.t.u Untuk Sehat”

Anda mungkin juga menyukai