PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA KOMAM
JL. Negara Km. 171 Kec. Muara Komam Kab. Paser 76253
Hp.081233331447 Email:puskesmasmuarakomam@gmail.com

KUESIONER HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN/PELANGGAN

Tanggal :

Nama
………………………………………………………..
Tempat Tanggal Lahir
………………………………………………………...
Alamat
………………………………………………………...

HAK
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
Puskesmas Muara Komam
2. Memperoleh pelayanan yang bermutu, manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
3. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang dilakukan oleh tenaga
kesehatan
4. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis, tata cara tindakan medis dan
prognosis yang kemungkinan terjadi
5. Memperoleh privasi dan kerahasiaan data medis
6. Memperoleh kenyamanan dan keamanan dirinya selama berada di Puskesmas
Muara Komam
7. Mengajukan usul dan saran untuk perbaikan Puskesmas Muara Komam

KEWAJIBAN
1. Memakai Masker sebelum memasuki ruangan
2. Membawa kartu berobat, kartu identitas diri dan kartu jaminan kesehatan
3. Memberikan informasi dengan jujur dan selengkapnya kepada petugas
4. Mematuhi instruksi dan saran yang diberikan oleh petugas Puskesmas Muara
Komam
5. Mentaati peraturan dan tata tertib yang berlaku di Puskesmas Muara Komam
1. Apakah Anda mengetahui Hak Pasien / Pelanggan ketika berada di
Puskesmas Muara Komam ?
a. Ya
b. Tidak

2. Apakah anda sudah memperoleh informasi mengenai tata tertib Puskesmas ?

a. Ya
b. Tidak

3. Apakah Anda sudah mendapatkan Pelayanan yang bermutu, Manusiawi, Adil,

Jujur dan Tanpa diskriminasi ?
a. Ya
b. Tidak

4. Apakah Anda sudah mengetahui bahwa Pasien berhak Memberikan

persetujuan atau Menolak atas Tindakan yang dilakukan Tenaga Kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak

5. Apakah Anda sudah mengetahui bahwa Pasien berhak Mendapatkan

Informasi yang meliputi Diagnosis, Tata Cara tindakan medis dan Prognosis
yang kemungkinan akan terjadi ?
a. Ya
b. Tidak

6. Apakah Anda sudah mengetahui bahwa Pasien berhak memperoleh Privasi

dan Kerahasian data Medis ?
a. Ya
b. Tidak

7. Apakah Anda merasa aman dan nyaman selama berada di Puskesmas

Muara Komam ?
a. Ya
b. Tidak

8. Apakah anda sudah mengetahui bahwa Pasien boleh mengajukan Usul dan
Saran untuk perbaikan Puskesmas Muara Komam ?
a. Ya
b. Tidak

9. Apakah Anda sudah mengetahui Hak Pasien / Pelanggan ketika berada di

Puskesmas Muara Komam ?
c. Ya
d. Tidak
10. Apakah anda mengetahui kewajiban Pasien/Pelanggan ketika berada di
Puskesmas Muara Komam ?
a. Ya
b. Tidak

11. Apakah Anda memaki Masker sebelum memasuki ruangan ?

a. Ya
b. Tidak

12. Apakah Anda membawa Kartu Berobat, Kartu Identitas dan Kartu Jaminan
Kesehatan (BPJS) ?
a. Ya
b. Tidak

13. Apakah Anda Jujur dalam menyampaikan keluhan sakit yang dirasakan saat
ini ?
a. Ya
b. Tidak

14. Apakah Anda mematuhi Instruksi dan Saran dari Petugas Puskesmas Muara
Komam ?
a. Ya
b. Tidak

15. Apakah Anda Mentaati Peraturan dan Tata Tertib selama berada Puskesmas
Muara Komam ?
a. Ya
b. Tidak

16. Apakah Anda sudah memahami Kewajiban Pasien / Pelanggan ketika berada
di Puskesmas Muara Komam ?
a. Ya
b. Tidak