PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS WARUNG JAMBU
Jl. Gatot Kaca I No. 1 Kota Bogor – 16133, Telp (0251) 8356415
Situs web www.pkmwarungjambu.kotabogor.go.id
email: pkm_warungjambubogor@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR: …………………………….
Dasar: ………………………………………………………………………………………….
MEMERINTAHKAN:
Kepada
1. Nama : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………

2. Nama : …………………………………………………………………
NIP : …………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………
Jabatan : …………………………………………………………………

Untuk
a. …………………………………………………………………………………………..
b. …………………………………………………………………………………………..
c. …………………………………………………………………………………………..

Ditetapkan di ………………………..
Pada tanggal ………………………
NAMA JABATAN,

NAMA JELAS DAN GELAR

Pangkat
NIP.

Tembusan:
1. …………..
2. dst.