PEMERINTAH KOTA BOGOR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WARUNG JAMBU
Jl. Gatot Kaca I No. 1 Kota Bogor – 16133, Telp (0251) 8356415
Situs web www.pkmwarungjambu.kotabogor.go.id
email: pkm_warungjambubogor@yahoo.com

BERITA ACARA
NOMOR: ………………………

Pada hari ini, tanggal ………………………………. (….-….-……..)

………………………………….., kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. ………………………………, yang selanjutnya disebut sebagai pihak Ke Satu.
2. ………………………………, yang selanjutnya disebut sebagai pihak Ke Dua
(memuat Nama, NIP, Pangkat/Golongan, Jabatan dan Alamat),
…………………………………………………………………………………………………
……………………….

Demikian berita acara ini dibuat di ……….. dengan sesungguhnya dalam

rangkap …..(………) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pihak Kedua Pihak Kesatu

NAMA JABATAN NAMA JABATAN

NAMA JELAS NAMA JELAS

Pangkat Pangkat
NIP. NIP.

Mengetahui/Mengesahkan,
NAMA JABATAN,

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.