Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

UPT DINAS KESEHATAN


RUMAH SAKIT PARU JEMBER
Jl. Nusa Indah Nomor 28, Telp./Fax. 0331-421078 Jember - 68118
Email: rspjember@jatimprov.go.id, Website: www.rspjember.jatimprov.go.id

BERITA ACARA
NOMOR 101.17/ /BA/2016

Pada hari ini, .................. tanggal .........., bulan .........., tahun .........., kami masing-
masing:
1. ......(nama pejabat) ....... (NIP dan jabatan), selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
dan
2. ......(pihak lain) ......., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, telah melaksanakan

1. .................................................................................................................................
..........................................................................................................................
2. dan seterusnya.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya


berdasarkan ...................................................................................................................
............................... ..

Jember, tanggal

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Materai dan Tanda Tangan Materai dan Tanda Tangan

Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui/Mengesahkan

Nama Jabatan,

Tanda Tangan

Anda mungkin juga menyukai